1、Rh阴性血型孕妇的孕期管理Rh 血型抗原定位于第 1 号染色体上的 3 对紧密连锁的等位基因。其共有 5 种抗原，即 C与 c；D 与(d)；E 与 e。D 抗原最早被发现且抗原性最强，故具有 DD/Dd 为 Rh 阳性，dd为 Rh 阴性。Rh 阴性的频率具有种族差异。我国汉族妇女绝大多数均为 Rh 阳性，Rh 阴性者仅占 0.340.5%，但随着孕期保健血型规范筛查的普及，越来越多的 Rh 阴性血型被检出。也对产科带来越来越多的挑战：血源稀缺导致高危 Rh 阴性孕妇发生严重出血时救治风险高；母胎 Rh 血型不合引起胎儿或新生儿溶血，围产儿不良结局增加；对致敏的途径和因素认识不足；以及 Rh
2、 阴性孕妇孕期的管理不规范。所以 Rh 阴性孕妇应视高危妊娠。母胎 Rh 血型不合致溶血的机制 (经典理论)：母胎 Rh 血型不合胎儿红细胞经胎盘进入母体循环母体致敏并产生 IgM 抗体再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体母体迅速产生大量抗 D-IgG 抗体，可进入胎儿循环，与胎儿红细胞结合破坏红细胞发生溶血。发生溶血常见的致敏因素包括：生育过 Rh 阳性的胎儿；既往接受过 Rh 不合血型的输血或肌注血液史，分娩第一胎即易发生胎儿、新生儿溶血；既往有自然流产史或人工流产史；既往输卵管妊娠破裂、葡萄胎病史；妊娠期间发生产前出血(多在妊娠 4 个月以后)有少量胎血进入母体；分娩前的各种介入性操作(胎
3、儿手术等) 、外倒转术；胎死宫内。母胎 Rh 血型不合可导致不良的妊娠结局，主要包括： 胎儿 Rh 同种免疫性溶血- 贫血；出生后新生儿黄疸；宫内免疫性胎儿水肿；死胎等。其致溶血程度的影响因素包括 ABO 血型、妊娠胎次与父亲的 Rh 分型、抗原的量、胎儿性别、母亲免疫状态等。一、妊娠期母胎监测1、父亲及胎儿 Rh 血型的鉴定，如果母亲为 Rh 阴性，建议查父亲的 Rh 血型的基因型(DD、dd)，有条件者可做胎儿血型鉴定，可通过绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺、母血中富集的胎儿细胞-FISH 血中游离的胎儿 DNA(ccfDNA)等方法获取胎儿组织进行检测。2、母血不规则抗体监测(抗 D 抗
4、体) 母亲 Rh 阴性血型，2 次或多次妊娠者应筛查不规则抗体，动态监测抗 D 抗体滴度，于妊娠 24 周前每月 1 次、妊娠 2436 周每 2 周 1 次、妊娠36 周后每周 1 次。抗 D 抗体滴度大于 1：2 即有意义，1：16(也有学者认为 1：32)胎儿溶血-贫血的风险增加。如果孕妇已有严重的妊娠同种免疫性溶血病史，此次妊娠抗体的滴度并不适用于预测胎儿溶血的严重程度。抗 D 水平4 IU/ml 或抗-c7.5IU/ml 时，则需要每周进行一次超声检查，特别要测定 MCA-PSV。需注意的是初次妊娠预防注射抗 D 免疫球蛋白者不需检测抗体。3、胎儿超声监测是临床监测和预测胎儿贫血及判
5、断溶血严重程度的重要手段。超声指标包括：生长发育指标、血流频谱、胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值(middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV) 。胎儿水肿的超声征象：如胸腔积液、心包积液、腹水、皮肤水肿、胎盘增厚等。4、胎儿脐静脉穿刺可以准确了解胎儿的贫血程度，是胎儿宫内治疗的重要的诊断和治疗技术。指征包括：羊水A450 检测提示胎儿高危、超声探查提示胎儿水肿、MCA-PSV1.5MOM、需行宫内输血治疗。5、胎儿宫内安全性评估超声：生物物理评分；羊水量；脐动脉血流频谱、大脑中动脉血流频谱、脐静脉或静脉导管血流频谱；生长发育的指标；胎
6、儿水肿的超声征象；电子胎心监护，监护的时机应依据孕周、胎动计数、胎儿贫血的程度、宫内治疗时机等；个体化处理，原则上孕周越大、监护越频密。二、母胎 Rh 血型不合孕期管理包括未致敏以及已致敏 Rh 阴性孕妇(一)未致敏 Rh 阴性孕妇的预防措施：1、对于以下情况需要采取预防措施：初次妊娠( 怀有 Rh 阳性胎儿的 Rh 阴性母亲或无法确定胎儿血型时)；曾发生致敏事件，但孕期监测不规则抗体- 抗 D 抗体滴度为阴性(孕28 周时抗体仍为阴性的孕妇需预防注射)；妊娠期间发生各种致敏事件包括分娩；胎儿为 Rh 阳性血型。上述情况可给予抗 D 免疫球蛋白预防致敏。需注意如已发生 RhD 同种免疫反应，抗
7、 D 免疫球蛋白无预防作用。2、具体预防措施：1)产前预防策略：无论致敏事件是否已预防，常规的产前抗 D 预防策略方案有 2 种，可根据具体情况选择其中一种：于 28-30 周肌注抗 D 抗体1500IU；于 28 周肌注抗 D 抗体至少 500IU，然后于 34 周再肌注抗 D 抗体至少500IU。2)妊娠 12 周内：致敏事件发生后 72h 内，应至少肌注抗 D 抗体 250IU；3)妊娠 12-20 周内：致敏事件发生后 72h 内，应至少给予肌注抗 D 抗体 250IU；4)妊娠 20 周至足月：致敏事件发生后 72h 内，需要做 Kleihauer Test(FMH Test)，并至
8、少肌注抗 D 抗体 500IU 或根据检验结果追加。5)持续阴道出血者：每 6 周肌注一次抗 D 抗体，无论有无检测到抗体，每 2 周一次Kleihauer Test 指导注射剂量。6)分娩或 20 周后的死胎，需要行 Kleihauer Test，根据检验结果指导用药剂量；若果无法行 Kleihauer Test，应至少肌注抗 D 抗体 500IU1500IU/72h 内。3、特殊情况1)分娩 Rh 阳性胎儿后留脐带血送检，查直接抗人球蛋白试验及胆红素水平等。2)抗-D 免疫球蛋白的半衰期为 24d，如果注射后 3 周内分娩，产后可不必重复，除非发生大量的母胎输血。3)若以后不可能再要孩子或
9、父亲是 Rh 阴性或已知胎儿是 Rh 阴性则不需要给予预防措施4)有条件者产前行胎儿 Rh 血型鉴定。4、输注血制品时的预防致敏措施2011 年 RCOG 指南推荐：意外输注了 Rh 阳性血，应给予抗 D 免疫球蛋白，剂量为500IU/4-5mlRh 阳性血。或者行换血疗法：减少循环中的 Rh 阳性红细胞和所需抗 D 免疫球蛋白量。无论哪种方法均需要监测母体血中 Rh 阳性红细胞量，在应用了抗 D 免疫球蛋白后48h、72h 内根据监测结果指导抗 D 免疫球蛋白的使用剂量，并需重复测量母体血中 Rh 阳性红细胞的量，直至全部被清除。意外输注 Rh 阳性血小板，需使用抗 D 免疫球蛋白预防致敏，
10、剂量为 250IU/3u 血小板，有明显的血小板减少症的妇女，应皮下给予抗D 免疫球蛋白，避免肌注后发生血肿。5、对于已致敏的 Rh 阴性妇女不宜使用抗 D 免疫球蛋白预防；对尚未致敏的 Rh 阴性妇女应常规使用抗-D 免疫球蛋白预防； 28 周前致敏率仅 0.18%，故此前不必常规注射抗 D 免疫球蛋白，孕 28-29 周常规注射则可使致敏率由 2%降至 0.1%。(二)对已致敏 Rh 阴性孕妇的治疗：1、宫内输血，是胎儿严重贫血的首选治疗措施，宫内输血途径包括经胎儿腹腔输血、经脐静脉输血，首选经脐静脉输血。输血的时机：胎儿出现中-重度贫血(MCV-PSV，HB 等) 、胎儿水肿。输血成分：
11、“O”型 Rh 阴性洗涤红细胞，红细胞压积 0.750.85，需筛查乙肝病毒、丙肝病毒、巨细胞病毒、HIV 等；放射处理白细胞以避免胎儿移植物抗宿主反应。输血的次数和间隔：根据胎儿贫血的程度、红细胞压积下降情况和输血后贫血、水肿的纠正效果以及孕周等决定。宫内输血治疗最晚可至 35 周。2、宫内输免疫球蛋白 IVIG：有报道指宫内输注免疫球蛋白可减少胎儿红细胞的破坏，使胎儿的血色素能够较长时间维持在相对高的水平，从而减少宫内输血的次数。3、母亲大剂量免疫球蛋白：大剂量免疫球蛋白可以反馈性抑制母体产生 IgG，并可阻止IgG 通过胎盘进入胎儿体内，阻止胎儿红细胞破坏。妊娠 20 周后即可给予免疫球蛋白治疗，每次 10g，间隔 13 周 1 次。但这种治疗的费用昂贵，治疗效果远不如宫内输血。4、其他：因循证依据不足不推荐中药治疗，也不推荐 VitK、vitC、吸氧、vitE30mg 等5、母亲血浆置换：有一定的效果。但费用高，在没有宫内输血条件的医院可考虑应用。
