1、中国成人血脂异常防治指南（一）引言心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近 20 余年冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从 1984 年到 1999 年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和
2、缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清 TC 水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。调查发现中国人群血清脂质水平和异常率存在明显的地区差异，血清 TC 和 LDL-C 升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC 和 LDL-C 升高率在男性和女性都随年龄增高，到 50
3、69 岁组到高峰，70 岁以后略有降低，50 岁以前男性高于女性，CO 岁以后女性明显增高，甚至高于男性(附件 2: 2002 年全国营养与健康调查血脂在人群中的水平及分布状况)。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。在 1996 年底全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组，1997 年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了血脂异常防治建议，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。1998 年对全国多家心血管病专科医院、省部级医院、地县区级医院和乡村医院或卫生所 1573 名医务人员进行调查，结果显示，对血脂合适范围的回答正确率仅
4、3052，对开始膳食治疗的血脂水平的回答正确率仅 1213，对开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标的回答正确率不及 25。2000 年对 12 个大城市 25 家三级甲等医院就诊的 2136 例高胆固醇血症患者的调查显示，按照血脂异常防治建议的标准血脂控制的达标率只有 26.5，其中冠心病患者的达标率仅 16.6。以上数据提示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到血脂异常防治建议的要求，这种状况与近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。从 1997 年至今，国内外关于血脂异常的研究取得很大进展，当年制定血脂异常防治建议时国内的研究资料和科学证据很少，现在国内
5、的流行病学前瞻性研究已取得随访 10年和 20 年的结果，不仅证明了血脂异常的确是中国人群缺血性心血管病发病的独立危险因素，还可以多因素地评估发病的相对和绝对危险，为确定血脂异常的诊断标准提供量化的依据，使据此而制订的指南更切合我国的实际，而不必再盲目套用其他国家的指南。然而，国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供了有价值的参考，例如糖尿病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系，非药物干预在血脂异常防治中的重要地位，多因素评估在血脂异常防治中的具体应用，对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系，血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础上，制定中国成人血脂异常防治
6、指南的条件基本成熟。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其对健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因此，本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生，也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素，指南必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病，也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。本指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达成的共识来指导我国血脂异常的防治工作
7、。血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG 是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和 TG 必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒 (chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL、中间密度脂蛋白(int
8、ermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)lipoprotein(a)，Lp(a)。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表 1。表 1 血浆脂蛋白的特性及功能分类 水合密度(g/ml)颗粒大小（nm）主要脂质 主要载脂蛋白 来源 功能CMVLDLIDLLDLHDL 0.9501.0061.0061.019l.019 一 1.063l.063-1.2108050030802730
9、2027517TGTGTG、胆固醇胆固醇磷脂、胆固醇apoB48、apoAI、apoA IIapoB100、apoE、apoCsapoB100、apoEapo B100apoAI、apoA 小肠合成肝脏合成VLDL 中 TG 经脂酶水解后形成VLDL 和 IDL 中TG 经脂酶水解形成肝脏和小肠合成，CM 和 VLDL 脂解将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织转运 TG 至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸属 LDL 前体，部分经肝脏摄取胆固醇的主要载体，经 LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关促进胆固醇从外周组织移Lp（a）1.050-1.120 26 胆固醇II
10、、apoCsapoB100 、Lp（a）后表面物衍生肝脏合成后与LDL 形成复合物去，转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL-C 与冠心病负相关可能与冠心病相关1CM：CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白，含 TG 近 90%，因而其密度也最低。正常人空腹 12h 后采血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的 CM 时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有 CM 的血清放在 4静置过夜，CM 会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。2VLDL：VLDL 是由肝脏合成，其 TG 含量约占 55，胆固醇含量为 20，磷脂含量为 15，蛋白质含量约为
11、 10。由于 CM 和 VLDL 中都是以含 TG 为主，所以将其统称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，其 TG 的水平主要反映 VLDL 的多少。由于 VLDL分子比 CM 小，空腹 l2h 的血清清亮透明，当空腹血清 TG 水平3.39mmol/L (3O0mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。3LDL：LDL 由 VLDL 转化而来，LDL 颗粒中含胆固醇酯 40、游离胆固醇10、TG6、磷脂 20、蛋白质 24,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约 60是在 LDL 内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清 LDL
12、-C 水平呈平行关系。由于 LDL 颗粒小，即使 LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。LDL 中载脂蛋白 95以上为 apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将 LDL 分为不同的亚组分。LDL 将胆固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是由肝细胞和肝外的 LDL 受体进行分解代谢。4HDL：HDL 主要由肝脏和小肠合成。HDL 是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL 中的载脂蛋白以 apoAI 为主。HDL 是一类异质性的脂蛋白，由于 HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将 HDL 分为不同的亚组分。这些 HD
13、L 亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL 将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子 apoB100 外，还含有另一分子 apo(a)。有关 LP(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。血脂检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为 TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)
14、和 LDL-C。其他血脂项目如 apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。1TC：TC 是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC 水平常随年龄而上升，但到 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成 TC 升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC 显著升高的主要原因。2TG：临床上所测定的 TG 是血浆中各脂蛋白所含 TG 的总和。TG 水平也受遗传和环境因素的双重影响。与 T
15、C 不同，同一个体的 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。人群中血清 TG 水平呈明显的正偏态分布。3. HDL-C：基础研究证实，HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示 HDL 具有抗动脉粥样硬化作用。由于 HDL 所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测 HDL 的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中 HDL 的多少。4LDL-C：LDL 代谢相对较简单，且胆固醇占 LDL 重量的 50左右，故目前认为，LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 总量。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展
16、的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL-C 水平的影响，故最好采用 LDL-C 取代 TC 作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响 TC 的因素均可同样影响 LDL-C 水平。5Apo AI：正常人群血清 apo AI 水平多在 1.21.6g/L 范围内，女性略高于男性。HDL 颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占 50，蛋白质中 apo AI 约占 6575，其他脂蛋白极少，所以血清 apo AI 可以反映 HDL 水平，与 HDL-C 呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL 是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，
17、病理状态下 HDL 亚组分及其组成成分常会发生变化，故 apo AI 的升、降也可能与 HDL-C 变化不完全一致。6apoB：正常人群中血清 apo B 多在 0.81.lg/L 范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL 和 Lp(a)颗粒中均含有一分子 apo B，因 LDL 颗粒占绝大多数，大约 90的 apo B 分布在 LDL 中。Apo B 有 apo B48，和 apoB100 两种，前者主要存于 CM 中，后者主要存在 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 apo B 通常指的是 apo B100。血清 apo B 主要反映 LDL 水平，它与血清 LDL-C 水
18、平呈明显正相关，apo B水平高低的临床意义也与 LDL-C 相似。在少数情况下，可出现高 apo B 血症而 LDL-C 浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的 LDL(small low density lipoprotein,sLDL)。7Lp(a)：血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达 10OOmg/L 以上，但 80的正常人在 2OOmg/L 以下，文献中的平均数多在120180mg/L，中位数则低于此值。通常以 300mg/L 为重要分界，高于此水平者患
19、冠心病的危险性明显增高。临床上用于 Lp(a)检测的方法尚未标准化。8sLDL：血浆中 LDL 的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒 LDL。己证明血浆 TG 水平与 LDL 颗粒结构有关。当 TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)时，大而轻的 LDL 较多，血浆电泳时 LDL 谱呈“A”型；当 TG1.7Ommol/L 时，sLDL 水平升高，LDL 谱呈“B”型，并伴随血浆 apo B 水平升高，HDL-C 及 apo AI 水平降低。目前认为 sLDL 具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测 sLDL。上述 8 项血脂检测项目中，前 4 项即 T
20、C、TG、HDL-C 和 LDL-C 是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此 4 项血脂检测。有研究结果提示，TC/HDL-C 比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较 TC/HDL-C 比值与LDL-C 或 HDL-C 单项检测的临床预测价值。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系:(1)动物实验。(2)人体动脉粥样斑块的组织病
21、理学研究。(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。(5)流行病学研究中的发现。(6)大规模临床降脂治疗试验的结果。LDL 是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL 通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL 被修饰成氧化型 LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬 Ox-LDL 后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL 可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。HDL 被视为是人体
22、内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为 HDL 可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL 还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清 HDL-C 水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清 HDL-C 每增加 0.40mmol/L(l5mg/dl)，则冠心病危险性降低 23。若 HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C 的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆 TC 明显降低，HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下
23、降；而少至中量饮酒和体力活动会升高 HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低 HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低 HDL-C。虽然继发性或遗传性因素可升高 TG 水平，但临床中大部分血清 TG 升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG 轻至中度升高常反映 CM 和 VLDL 残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG 升高很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。Apo B 反映血液中 LDL 的
24、数量。有研究结果提示，血清 apo B 浓度升高与冠心病发生危险性呈明显正相关。当高甘油三脂血症时(VLDL 高)，sLDL(B 型 LDL)增高，与大而轻LDL(A 型 LDL)相比，则 apo B 含量较多而胆固醇较少，故可出现 LDL-C 虽然不高，但血清apo B 增高的所谓“高 apo B 脂蛋白血症”，它反映 B 型 LDL 增多。所以 apo B 与 LDL_C同时测定有利于临床判断。apo AI 反映血液中 HDL 的数量。Apo AI 浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高甘油三酣血症患者 HDLC 往往偏低，但 apo AI 不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂
25、血症患者 apo AI 与 HDL-C 都会下降，冠心病危险性高。Apo AI 缺乏症(如Tangier 病)、家族性低 脂蛋白血症、鱼眼病等血清中 apo AI 与 HDL-C 极低。Apo B/apo AI 比值对于预测冠心病可能更有价值。有关 apo B 和 apo AI 测定方法虽已国际标准化，但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。有调查资料显示，Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加，提示 Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等
26、。由于目前尚无公认的血清 Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难以确定。近年来非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoproteincholesterol，非HDL-C)受到临床重视。非 HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括 LDL-C 和 VLDL-C，其中 LDL-C 占 70以上。计算非 HDL-C 的公式如下：非 HDL-CTC - HDL-C。非 HDL-C 可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于 TG 水平在 2.275.64mmol/L(2005OOmg/dl)时，特别适用于 VLDL-C 增高、HDL-
27、C 偏低而 LDL-C不高或已达治疗目标的个体。致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组血脂异常，包括 TG 升高、HDL-C 低和 sLDL 颗粒增多。这 3 种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这 3 种血脂异常同时存在时，发生冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。各血脂项目测定数值法定计量单位为 mmol/L，国际上有些国家用 mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C 的换算系数为 mg/dlO.0259mmol/L：TG 的换算系数为mg/dlO.0113mmol/L。血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG 升高，俗称高脂血症。实际上高脂血
28、症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。一、继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、 受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如 LDL 受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目
29、前还不清楚。二、高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为 6 型，如、a、b、和 V 型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表 2)。表 2 血脂异常的临床分型分型 TC TG HDL-C 相当于 WHO 表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高降低a、b、V三、高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由
30、于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症(表 3)。表 3 家族性高脂血症疾病名称 血清 TC 浓度 血清 TG 浓度家族性高胆固醇血症家族性 apo B 缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常 脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常正常或轻度升高正常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高血脂异常的检出与心血管病整体危险评估一、血脂异常的检出血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不限于因
31、心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议 20 岁以上的成年人至少每 5 年测量 1 次空腹血脂，包括 TC、LDLC、HDL-C 和 TG 测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每 36 个月测定 1 次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或 24h 内检测血脂。血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化
32、性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。建议 40 岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。二、我国人群的血脂合适水平(表 4)表 4 血脂水平分层标准分层 TC LDL-C HDL-C TG合适范围边缘升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)3.37 mmol/L( 130 mg/dl)3.37 4.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 mg/dl)l.04 mmol/L(40 mg/dl)1.55 mmol/
33、L(60 mg/dl)1.04 mmol/L(40 mg/dl)1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl)1TC：我国队列研究分析结果显示：TC 从 3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随 TC 水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC 水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当 TC 增至5.186.19mmol/L(200230mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L(140mg/dl)者
34、增高 50左右，当 TC 增至 6.22mmol/L(240mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较 TC3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高 2 倍以上，且差异具有统计学意义。综合以上资料，对我国人群 TC 分层的合适切点建议下：TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)为合适范围；TC5.186.1gmmol/L(200239mg/dl)为边缘升高；TC6.22mmol/L（240mg/dl)为升高。2LDL-C：随着 LDL-C 水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与 TC 相似。LDL-C 的分层切点应与 TC 的分层切点相对应。根据我
35、国资料，LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)与 TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)的 10 年发病率(绝对危险)接近，LDL-C4.14mmol/L(16Omg/dl)与 TC6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C 分层诊断的切点建议如下：LDL-C3.37mmol/L(13Omg/dl)为合适范围；LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)为边缘升高；LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。3HDL-C：以 HDL-Cl.55mol/L(60mg/dl
36、)为参照组，对不同 HDL-C 水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。研究结果显示：随着 HDL-C 水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当 HDL-Cl.04mmol/L (40mg/dl)人群与 HDL-C1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危险增加 50%，差异具有统计学意义。因此，对我国 HDL-C 的诊断切点建议为：HDL-Cl.04mmol/L(4Omg/dl)为减低；HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)为升高。4TG：我国现有队列研究表明，随 TG 水平上升缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果差异未达到显著统计学意义，并
37、考虑到 TG 与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用 1997 年血脂异常防治建议的标准，即 1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下为合适范围，1.702.25mmol/L(l50199mg/dl)以上为边缘升高，2.26mmol/L (2OOmg/dl)为升高。三、心血管病综合危险的评价国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作
38、用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。监测资料和多个队列随访资料均表明我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2 倍以上。说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得高TC 对我国人群心血管健康
39、绝对危险的估计上升至原来的 35 倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病
40、的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表 5)。表 5 血脂异常危险分层方案危 险 分 层TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素数1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男45 岁，女55 岁)、吸烟、低 HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史1冠心
41、病和冠心病等危症：此类患者在未来 10 年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。冠心病等危症是指非冠心病者 10 年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15，以下情况属于冠心病等危症：(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。(2)糖尿病：过去将糖尿病
42、列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1373 例非糖尿病患者，7 年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为 18.8，无心肌梗死史者为 3.5；在 1059 例糖尿病患者中，7 年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者 45.0，无心肌梗死史者为20.21。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一且发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的 1
43、0 年危险20。2危险评估包括的其他心血管病主要危险因素：本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：(1)高血压血压140/9OmmHg(lmmHg0.133kPa)或接受降压药物治疗。(2)吸烟。(3)低 HDL-C 血症(1.04mmol/L(40mg/dl)。(4)肥胖体重指数(BMI)28kg/m2。(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时55 岁，一级女性亲属发病时65 岁)。(6)年龄(男性45岁，女性55 岁)。我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险
44、因素，其独立致病的相对危险为 3.4，人群归因危险百分比为 35。我国心血管病流行病学两个长期随访队列资料采用相同分析方法的研究结果表明，在任一 TC 水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并 3 项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，本指南将高血压单列，等同于任何其他 3 项危险因素的集合。吸烟对我国人群的心血管病致病相对危险约为 2 倍，但人群归因危险百分比高达32，仅次于高血压。HDL-C 是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的 HDL-C水平155mmol/L(6
45、Omg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。肥胖对心血管病的独立致病作用，早年并不被国际上所重视，然而近年来越来越多的资料，包括我国自己的资料，表明肥胖在心血管病发生申具有独立的作用，必须引起足够重视。根据国人资料，提出超重和肥胖诊断标准，BMI24kg/m2 为超重，BMI28 kg/m2为肥胖。早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65岁以前曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。3代谢综合征(metabolic syndnome)：代谢综合征是近年来被认识到的一种临床证候群，是一组代谢起源的相互关联的
46、危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生 2 型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高 TG 和apo B、低 HDL-C 和 sLDL 增多)和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其患心血管病的危险和发生 2 型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004 年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢
47、综合征的判断标准如下(简称 2004 年 CDS 建议)。具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征：(1) BMI25 kg/m2。(2)血TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血 HDL-C 男0.9lmmol/L(35mg/dl)，女1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血压140/9OmmHg。(5)空腹血糖6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后 2h 血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。近两年新的研究资料表明，空腹血糖在 5.66.1 mmol/L(l00llOmg/dl)时，糖尿病发生的风险已经增加了 3.4 倍。此外，在对资料进一步的分析显示，中国人 BMI25kg/m2人群的相应的腰围在男性中约为 90cm，女性约为 85cm。根据我国低 HDL-C 的诊断切点为1.04mmol/L (40mg/dl)，故在 2004 年 CDS 建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进
