1、上消化道出血护理查房内容1. 疾病相关知识2. 病情介绍3. 护理问题及护理措施4. 健康指导一 疾病相关知识上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出 1000ml 或循环血容量的 20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达 8%13.7%。病因上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：1.上胃肠道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、
2、食管消化性溃疡、食管损伤 等。（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎 、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2.门静脉高压（1）各种肝硬化失代偿期。（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征。3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、 肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿 溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破
3、裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血 及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、 弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大
4、、速度快快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2.失血性周围循环衰竭出血量 400ml 以内可无症状，出血量中等可引起 贫血或进行性 贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量 30%50% 可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3.氮质血症。4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经 34 小时以上才出现贫血。上消化道大出血 25 小时，白细胞计数可明显升高，
5、止血后 23 天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5. 发热中度或大量出血病例，于 24 小时内发热，多在 38.5 度以下，持续数日至一周不等。检查1.化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法（1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维 胃镜检查注意事项有以下几点：胃镜检查的最好时机在出血后 2448 小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水
6、洗胃后进行检查。（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于 胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。（3）X 线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过 X 线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定 3 天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。（4）放射性核素扫描 经内镜及 X 线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如 99m锝）标
7、记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到 0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。诊断1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化 、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.急诊内镜可发现出血源。治疗1.一般治疗大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电
8、图监护。2.补充血容量当血红蛋白低于 70g/L、收缩压低于 90mmHg 时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。3.止血措施（1）药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑， H2 受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药 35 日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素 8mg 加入冰盐水 100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床
9、用时新鲜配制，且服药同时给予 H2 受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80 年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。（2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。（一）适应症 门静高压食管、胃底静脉曲张破裂出血者（二）禁忌症 冠
10、心病、高血压及心功能不全者物品准备三腔二囊管1 根治疗盘、治疗碗、血管钳、镊子、血压计、听诊器、50ml 注射器、弹簧夹 1-3 个、纱布、胶布、棉签、液状石蜡、弯盘、胃肠减压器。滑车牵引装置 牵引架、滑轮、0.5kg 沙袋（或盐水瓶）牵引绳。置管方法三腔二囊管的性能 用 50ml 的注射器向三腔二囊管的胃气囊注入 200-250ml 的气体，食管气囊注入气体100-150ml，用弹簧夹家主管口后检查气囊有无破损、漏气或变形。检查漏气的方法有：将其放入水中察看有无气泡逸出；观察抽出气体量是否与注入气体量相等；将气囊放在耳旁倾听有无漏气声。分别在开口处标明胃气囊、食管气囊和胃管腔。病人取平卧位或
11、半卧位，清洁鼻腔。抽尽气囊内的空气用液状石蜡油润滑三腔管前端及气囊外面，由鼻腔缓慢插入，至咽部时嘱病人做吞咽动作和深呼吸，直至管插入 50-60cm，抽出胃内容物标明头端已达胃部。向胃气囊充气 150-200ml 至囊内压 50mmHg。用血管钳夹住管口，向外提拉导管，感觉管子不能再被拉出并有轻度弹力时，利用滑车装置在管子末端悬以 0.5kg 重物做牵引压迫，抬高床脚，使牵引的角度为 40 度左右，牵引物离地面约 30cm。用胶布将管固定在面颊部。抽取胃液观察止血效果，如仍有出血，在向食管气囊充气 100-150ml 至囊内压约 40mmHg，夹住食管气囊开口。将胃管开口接于胃肠减压器上，以观
12、察出血的情况。记录插管的时间。护理1、 插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。2、 置管后的观察观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作适当调整。观察胃气囊和食管气囊的位置：若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能，应给予适当的调整。检查气囊有无漏气：每隔 4-6h 分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。若气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息。应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，
13、放出气体。3、 每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。4、 定时放气。导管三个腔通道应标记清除易于辨认，三腔管放置 24h 后，应每 12 小时将食管气囊内的气体放出，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。15-30min 后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。5、 置管期间禁食每日两次口腔护理。给予静脉补液，维持水、电解质的平衡。6、 注意营养供给和局部用药。出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。7、 拔管拔管指征：三腔管放置时间一般为 3-5 天。若出血停止 24h 以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观察 12-24h，
14、确无出血后，可考虑拔管。拔管方法：拔管前口服液状石蜡油 30ml，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次插管压迫止血。健康教育置管前向病人及家属解释插管的重要性，教会病人做深呼吸和吞咽动作，以配合插管。注意口腔与鼻腔的清洁，嘱病人不要将唾液、痰液吞下，以免误入气管引起吸入性肺炎。（3）内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术； 注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用 H2 受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部注射 1/10000 肾上腺素盐水
15、；采用 APC 电凝止血；血管夹（钛夹）止血。（4）血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。（5）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底 静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术病情介绍ICU-6 王丽红 女 42 岁，主因“间断呕血及黑便半月余”于 05-12 9:00 平车推入消化内科病房
16、。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史 3 粘，近 2 月反复消化道出血 3 次，否认高血压、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否认食物及药物过敏史。该患于入院前半月曾因“呕血及黑便”于佳木斯市传染病院住院治疗，给予“止血、抑酸、营养补液、输血”治疗后，仍间断呕血及黑便，为进一步止血及行胃镜下曲张静脉套扎治疗。前往我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期并上消化道出血”收入消化科。自发病以来，无发热及寒战，偶有恶心及呕血，无咳嗽及咳痰，未进食及饮水。间断排黑便多次，排尿正常。病人在消化科给予止血，三腔两囊管压迫止血治疗，患者于 5 月 17 日下午行胃镜检查拔除三腔两囊管时，再次大出血，呕血，窒息，意识不清，于5
17、月 17 日 16：20 平车推入 ICU。给予气管插管，呼吸机治疗，再次留置三腔两囊管压迫止血，但效果欠佳，仍有活动性出血，给予止血，输血后仍处于休克状态：BP：80/45mmHg，P：125 次/分，R ：15 次/分，T36.6，入院时急检血示:部分凝血活酶时间（APTT），29.90s，纤维蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原时间，57.00，国际标准化比值（INR），1.41，凝血酶时间（TT），17.70s，凝血酶原时间，15.3s：血细胞分析（血常规）：红细胞，1.89 1012/L，血红蛋白 50g/L，红细胞压积：16.50，血小板，99 109/L，血小
18、板压积，0.09，平均血红蛋白量，26.4pg，平均血红蛋白浓度，303g/L ，中性细胞比率，82.9，淋巴细胞比率，9.9，嗜酸性粒细胞比率， 0.20：肾功：肌酐（CREA ）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳结合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：弥漫性肝病变（肝硬化）胆囊受累伴胆囊内高回声 脾大 腹腔积液。临床确定诊断：上消化道出血 失血性休克 重度贫血 多器官功能障碍综合征 缺氧缺血性脑病 自身免疫性肝病 肝硬化失代偿期 腹水 代谢性酸中毒 电解质紊乱。2016 年 5 月 18 日患者自口腔、鼻腔及三腔两囊管持续流出大量暗红色血性液，排大量暗
19、红色血性便，持续输血治疗中，多巴胺+去甲肾上腺素持续泵入，血压持续测不出，家属主动要求拒绝再次输血以及心肺复苏，病人于 22：30 心电示波直线，给予患者死亡处置。护理问题体液不足：呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。1、 迅速建立中心静脉，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2、 监测呼吸、心率、血压情况。3、 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5、 准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。活动无耐力：与血容量减少有关。1、提供安静舒适的环
20、境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力。排便异常：与上消化道出血有关。1、 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。2、 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3、 指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4、 密切观察继续出血情况和再出血情况。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、互相交
21、流，加强沟通。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。潜在并发症：窒息患者大量呕血时发生1、 病情允许下为患者留置胃管2、 加强观察生命体征和呕吐境况。3、 持身心两方面的休息，减少交流时间。4、 指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。5、 病人大量出血时，应及时通知医生。6、 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。健康教育一、病情观察 1、出现吐血、便血或大便呈黑色要立即告知医生2、病人出现头晕、心慌、皮肤湿冷等表现要及时告知医生3、病人出现烦躁不安、表情淡漠呼之不应，四肢怕冷等休克状
22、态要立即告知医生 二、饮食宣教 1、出血期应禁食水。2、出血控制住后先吃温凉、清淡无刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、温凉的米汤等 。 3、当大便隐血转为阴性后可进无刺激、少渣、低温、半流质饮食。如藕粉、稀面条、稀饭、米粥和少量青菜等。 4、恢复期应食软而易消化、无刺激的营养饮食，如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素 A、B、C 的食物，如新鲜蔬菜和水果等。戒烟、酒，禁食辛辣动火之品以及过热过烫的饮食，忌食生冷油腻、坚硬不宜消化的食物，以避免再出血。 5、平时可选食木耳、甲鱼、红枣、山药等滋阴清热及补血养血的食物，限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免过饥、过饱、可少食多餐，尽量不吃生、硬、粗糙的食物。
