1、保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录肿瘤科一月份科室质控活动记录日期： 2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率 90.5%，但归档不及时，应归档 123 份，按时归档 101 份，按时归档率 82.1%，未达 100%。运行病历检查每个大夫 2 份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款 50 元。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达 90%，较上个月有较大
2、进步。3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本 1 月 2 号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆） ，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次 240 人次，出院人次 123 人次。2)
3、 病历甲级率 90.5%，按时归档率 82.1%3）临床主要诊断与病理诊断符合率 90%4）核心制度落实率 95%6）三级医师查房率 100%7）上级医师对治疗方案核准率 97%8）平均住院日 15 天9）输血患者经血传播病原体检查达 100%，输血治疗知情同意书签属率 100%、输血申请单合格率 100%，输血适应症合格率 100%10）住院患者抗菌药物使用率 14%11）抗菌药物使用前标本送检率 66.6%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率 95%13）健康知识教育知晓率 80%14）医务人员手卫生依从性 90%2、存在的问题：1）住院病历归档率低，未达 100%。2）抗菌药物使用前标本
4、送检率低。3）健康知识教育知晓率低，未达 100%4）医务人员手卫生依从性差，未达 95%保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。5）护士少，健康知识不足。6）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。2）提高工作效率，保证病历按时归档。3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。（二）诊疗质量督查
5、1、本月重点对住院超过 30 天的患者进行了检查，检查结果如下：病历 1：陆美英，女，45 岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。病例 2：李占军，男，58 岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。病历 3：李成明，男，63 岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为 5 周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录2、重点检查了危急值管理制度执行情况。1）检查结果：自 2014-1-1 至 2013-1-31 共接到检验科危急值
6、报告15 人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历 10 本。2）存在的问题：（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查（2）个别危急值，检验科未报告。3）原因分析：（1） 、对危急值报告制度落实不足，认识不清（2） 、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4）改进措施：（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量：检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史
7、。2）出院医嘱不具体， （药物用法，用量，疗程）3）存在错别字，存在拷贝现象，4）上级医师查房为体现教学意义。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录原因分析：1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款 20 元。2、运行病历质量：1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；2）医师及上级医师签字不及时；3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；4）病情评估不及时。
8、3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。2）主治医师和科主任未尽责任。3）质量与安全意识不强。4）奖惩措施不到位。4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；2）加强主治医师责任，提高检查看力度；3）提高工作效率。4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚 20 元（四）合理用药对 2013 年 12 月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向一、 检查结果：1、2013 年 12 月份，出院人数 123 人，抗生素使用人数 18 人；治疗用药 18 人；预防用
9、药 0 人标本送检人数 12 人；一联用药 15 人；二联用药 2 人；三联及以上用药 1 人；抗菌药物使用率 14%，达到规定的指标。 2、抽查每个医师一份 1 月份使用抗生素的病例如下：第一份：韩红霞 女，65 岁住院号 653317 诊断：宫颈癌；肺部感染；医师：路志涛第二份潘友芳，男 71 岁住院号 647661 诊断:肺癌，肺部感染医师：李广庆第三份：毛田，女 84 岁住院号 653388 诊断：肺癌 肺部感染医师：穆铁军第四份：刘文芳 ，女 48 岁住院号 654864 诊断菌血症，结缔组织病，医师：胡锦阔第五份：周瑞祥，男 87 岁住院号 651971 诊断 肺占位，肺炎；医师：
10、刘立坡二、结果分析：1、优点：（1）抗生素使用率小于 40%，符合控制指标。（2）标本送检意识增强。（3）抗生素没有越权限使用现象。保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录（4）符合分级使用原则。2、缺点：（1）标本送检率低，送检率仅为 66.7%。（2）联合使用抗生素指证不严格，路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星（3）不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。（4）抗生素使用剂量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天两次用药。3、整改措施：1） 、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2） 、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）
11、、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。4） 、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。（5）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：小组对 2013 年 12 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日所有输血病例进行了检查，本月共 8 人进行了输血，其中输注悬浮红细胞 44 单位，洗涤红细胞 6 单位，机采血小板 2 人份；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录1 优点:1) 输血指
12、征掌握准确；2) 输血申请填写合格3) 输血前病原检测齐全4) 血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，5) 输血效果评估及时准确。6) 未出现输血不良反应。2、存在的问题：1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。4）出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。3、原因分析：1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。4、整改措施：1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相
13、关知识。2）加强检查监督，提高执行力。3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。（六）临床路径和单病种管理：无（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：1、院感方面存在的主要问题：1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。2、原因分析：1）重视程度
14、不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。（八）护理质量督查：本月检查护理质量，具体情况汇总如下：保定第七医院 肿瘤 科室质量与安全管理小组活动记录1、存在的问题：1）、一级护理的患者护理不够到位。2）、护理记录应用医学术语不当。3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。4） 工作人员有在室内聚堆现象。5） 交班报告书写不够规范。6）体温单血压书写不规范。7）、疗室物品放置不合理。8）、护理人员有衣帽不整洁现象。9）、对重危患者交班重点不突出。2、分析原因：1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。2、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。3、改进措施：1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2.加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4.定期检查护理交班报告，重点突出。5、加强入院安全教育，坚决杜绝将输液患儿报出病区。6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理，近期及时更换。3、医疗投诉或纠纷无
