1、产后出血预防与处理指南(2014)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 单位： 来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了产后出血预防与处理指南（草案），对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了产后出血预防与处理指南(2014)。本
2、指南在产后出血预防与处理指南（草案）的基础上进行了修订，主要参考 WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表 1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊
3、断标准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期
4、总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率收缩压(mm Hg)，见表 2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降 10g/L，出血量为 400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度150 ml/min;3h 内出血量超过总血容量的50%：24h 内出血量超过全身总血容量。产后出血的预防（一）加强产前保
5、健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I 级证据）。1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后 1 个胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 加入 500 ml 液体中以 100150 ml/h 静脉滴注或缩宫素 10 U 肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长(4050 min)，起效快(2
6、 min)，给药简便，100g 单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。表 1 产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因 对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体内翻胎盘因素胎盘异常胎盘、胎膜残留凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病产科 DIC产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、
7、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期表 2 休克指数与估计出血量休 克 指 数 估计出血量(ml)占总血容量的百分比(%)100g/L 可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平80g/L。另 外 ， 在 剖 宫 产 术 中 如 果 出 血 量 超 过 15
8、00ml， 有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。2.凝 血 因 子 ： 补 充 凝 血 因 子 的 方 法 同 上 述 ， 包 括 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 、 血 小 板 、 冷 沉 淀 、纤 维 蛋 白 原 等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子(rFa)作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为 90g/kg，可在 1530 min 内重复给药。图 2 产后出血的防治流程图3止血复苏及产科大量输血：止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细
9、胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过 2 000 ml胶体液不超过 1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生 DIC 及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第 3 间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照
10、国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以 1:1:1 的比例（如 10 U 红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U 机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用 rFa。产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图 2。产后 2h 出血量达到 400 ml 且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，
11、并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：(1)产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。参考文献：略参与本指南制定与讨论的专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、董悦（北京大学第一医院）、黄醒华（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）本指南撰写的执笔专家：刘兴会（四川大学华西第二医院）中华妇产科杂志 2014 年 9 月第 49 卷第 9 期 Chin J Obstet Gynecol， September 2014, Vol. 49, No.9
