1、1,国家基本药物目录及应用,南阳医学高等专科学校 李玲,3,镇 痛 药,省增补,镇痛药,定义：是一类选择性作用于中枢神经系 统特定部位，能消除或减轻疼痛的药物来源及构效关系： 阿片 罂粟浆汁的干燥物 人工合成 哌替啶、美沙酮,妖花罂粟,作 用 机 制,阿片受体：至少有、四种亚型 分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核阿片受体密度最高。 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高。镇痛作用与、 3种阿片受体有关。,Pain Physiology,疼痛刺激感觉神经末梢并释放P物质与受体结合 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽阿片受体结合感觉神经末梢释放P物质防止痛觉冲动
2、传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质,阿片受体激动与效应关系,注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位,激动阿片受体的镇痛药 阿片生物碱类：吗啡、可待因人工合成类：哌替啶、芬太尼、美沙酮、 曲马多、强痛定 部分激动阿片受体的镇痛药：喷他佐辛 与阿片受体激动无关的镇痛药：罗通定 阿片受体阻断药：纳洛酮,分类,体 内 过 程口服给药，首关消除大，生物利用度低皮下和肌肉注射吸收较好肝脏代谢可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低经肾脏、乳汁及胆汁排出,吗啡（morphine）,药 理 作 用,中 枢 作 用 镇痛、镇静、欣快 抑制呼吸 其他: 缩瞳、镇咳、呕吐等外 周 作 用 消化系统 心血管系统 其
3、他,对各种疼痛作用强，对慢性钝痛急性锐痛。皮下注射510mg 持续6h，意识清楚。有镇静和欣快症状,降低呼吸中枢对CO2的敏感性，是急性中毒致死的主要原因,1.便秘2.抑制消化液分泌 3.兴奋Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增加胆绞痛,心血管系统体位性低血压 机制：扩张血管，外周阻力 ，抑制压力感受器反射， 促进组胺释放脑血管扩张 机制：CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高,2. 外周作用,其他排尿困难、尿潴留 输尿管张力和收缩幅度 抑制膀胱排空反射 膀胱外括约肌张力和膀胱容积 哮喘：支气管平滑肌兴奋性 降低分娩子宫张力 产程延长,2. 外周作用,临床应用,镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇
4、痛药无效的疼痛（如癌性疼痛）胆绞痛和肾绞痛：M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩血管,2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘 ： 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗吗啡治疗心源性哮喘的机制：镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧抑制中枢对CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷,不良反应,治疗量: 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性,药物依赖性的治疗,需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗滥用者戒除毒品分三个环节进行，即：脱毒、预防复吸和重返社会。三
5、个环节必须连贯进行，才能取得良好效果,用美沙酮或二氢埃托啡等成瘾性较低的药物单独或联合治疗，替代、递减用药量，6 7 天可基本脱瘾,急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、 紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹抢救：人工呼吸，给氧 呼吸抑制用纳洛酮治疗,禁忌证 禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺心病患者、颅高压患者、严重肝功能障碍及昏迷患者,可待因（甲基吗啡）,脂溶性高，口服易吸收，肝脏代谢，脱甲基成吗啡 镇痛为吗啡的1/12， 镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用用于中枢性镇咳（干咳）和中度疼痛,人工合成镇痛药,哌替啶（pethidine，度冷丁dolanti
6、n)体内过程注射给药，半衰期3h经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用,药理作用1.中枢神经系统镇痛效力约为吗啡的1/7 1/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性兴奋延脑催吐化学感受区：恶心呕吐增加前庭器官的敏感性 ：眩晕,2. 平滑肌提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动, 因作用时间短 不引起便秘引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡大剂量收缩支气管平滑肌,3. 心血管系统体位性低血压 ： 扩张血管，外周阻力抑制呼吸：CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高,临 床 应 用,1. 镇痛 对各种疼痛有效：,绞痛患者解痉药（阿托品),镇痛
7、作用、成瘾性 弱于吗啡 能通过胎盘：产妇临产前24h内不宜使用,麻醉前给药及人工冬眠 镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量 与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂心源性哮喘：同吗啡,禁忌证：同吗啡,芬太尼(fentanyl)激动受体，镇痛作用是吗啡的80100倍，15分钟起效，维持2h,用于各种疼痛：与氟哌利多合用，有安定镇痛作用。用于帮助完成一些小手术或医疗检查。,美沙酮（methadone）半衰期15-40h，反复使用有蓄积性。与吗啡相似，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。临床用于各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗,喷他佐辛(pentazocine, 镇痛新)为受体激动剂和受体阻断剂用于各种
8、慢性剧痛，为非限制性镇痛药,曲马多（tramadol）镇痛作用强度和喷他佐辛相似。用于中重度急慢性疼痛及外科手术,心血管系统作用不同于吗啡:大剂量或静脉给药使心率加快，血压升高,强痛定 （fortanodyn,布桂嗪）镇痛作用为吗啡的1/3，多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性、外伤性疼痛及癌症疼痛,二氢埃托啡（dihydroetorphine）我国生产的强镇痛药镇痛作用强于吗啡，用量小，镇痛作用短暂（2h左右）小剂量间断用药不易产生耐药性用于哌替啶、吗啡镇痛无效时,阿片受体拮抗剂,纳洛酮（naloxone）、纳曲酮(naltrexone)口服生物利用度低于2%，一般注射给药,本身无明显药理效应及
9、毒性，对阿片受体有拮抗作用治疗吗啡中毒：诊断吗啡成瘾者：,能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等,与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状,试用于各种休克、乙醇中毒等：,与内啡肽增多有关,30,解热镇痛抗炎药,31,省增补,32,解热镇痛抗炎药 又称为非甾体抗炎药（NSAIDs ）,基本作用机制抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素（prostaglandin， PG）的生物合成,33,大剂量阿斯匹林,小剂量阿斯匹林,（一）,（一）,34,近年来发现COX有两种同工酶，简称COX1与COX2，两者为同分异构体。 COX1存在于血管、胃和肾等组织，可参与血管张力的调节等一些生理反应。 COX2则存在
10、于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱导产生。,解热、镇痛、抗炎作用与抑制COX2，使PG合成减少有关。,35,对COX-1抑制作用愈强，消化道ADR愈明显IC50=COX-1/COX-2塞来西布、罗非西布选择性阻断COX-2，IC50值极小，胃肠反应极小但可降低PGI2水平，增加血栓危险,36,基本药理作用,解热作用：可降低发热者的体温，使病人的体温恢复正常。而对正常人的体温则没有影响。镇痛作用：中等强度的镇痛作用，无成瘾性 。主要作用部位是在外周。抗炎作用：具有消炎、抗风湿作用，对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状有肯定的疗效。,37,解热镇痛药的解热机制,38,阿司匹林与氯丙嗪对体温影响之区
11、别,39,组织损伤、炎症或过敏 化学物质的生成和释放 组织胺、缓激肽 PG 解热镇痛药 （PGE1、PGE2、PGF2） 感觉神经末梢 致痛,痛觉增敏,致痛,（）,40,解热镇痛药与吗啡镇痛作用的区别,41,解热镇痛药,协同作用,（）,组织胺、缓激肽、5-HT等释放,PG合成增加,非特异性致炎物质和抗原,扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛,扩张血管、毛细血管通透性增加 痛觉增敏,炎症 （红斑、水肿、疼痛 ）,42,抗炎抗风湿特点,起效快，可缓解疼痛、减轻炎症和肿胀、改善功能等 不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后可能迅速出现“反跳” 不是病因性治疗药，但目前仍是抗炎抗风湿的首选药,43,按
12、化学结构分类： 水杨酸类:水杨酸钠、乙酰水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性太大，仅供外用(鸡眼膏、风湿膏等) 苯胺类:对乙酰氨基酚 吡唑酮类：保泰松、羟基保泰松 其它有机酸类：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等,44,阿司匹林（aspirin）,又名乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid） 弱有机酸，口服吸收迅速。,作用和应用 解热、镇痛（一般剂量0.30.5g/次）抗炎及抗风湿 （大剂量，35g/日）抑制血小板聚集 （小剂量,4080mg/日）,阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大,45,不良反应,胃肠道反应 水杨酸反应 凝血障碍 过敏反应 瑞氏综合征,NSAIDs引发的药
13、物不良反应占所有药物不良反应的1/3,1、直接刺激 恶心，呕吐，上腹不适2、长期使用 - 胃黏膜损伤 （糜烂性胃炎，胃溃疡，上消化道出血）,剂量过大导致的中毒反应 停药；碱化尿液，加速排出,出血倾向多见,有凝血障碍或出血倾向的病人、术前、产前等不宜，VitK可对抗,皮疹、阿司匹林哮喘禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者,1、少见，但后果严重2、儿童，青年伴病毒性感染和发热3、慎用：水痘，流行性感冒等病毒感染者,46,药物相互作用 1. 血浆蛋白结合的置换: 香豆素类抗凝药、磺酰脲类降糖药、苯巴比妥、苯妥英钠、糖皮质激素、甲氨蝶呤2. 氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物：促排,47,又名醋氨酚、扑热息痛，是非
14、那西丁在体内的代谢产物，较非那西丁强、毒副作用少（非那西丁大剂量下导致高铁血红蛋白血症及严重的肾损害，故已少用）。,对乙酰氨基酚（acetaminophen）,解热镇痛阿司匹林相似抗炎作用很弱，无临床使用价值不良反应 较少，临床常用（A.P.C、泰诺、百服宁等）,48,吲哚美辛（indomethacin，消炎痛） 最强的PG合成酶抑制药之一。对炎症性疼痛作用明显，解热作用显著。不良反应严重，一般不作为常用的解热镇痛药使用。,布洛芬（brufen，异丁苯丙酸 ，芬必得为缓释剂） 效力阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节炎。特点是胃肠道的副作用较少，病人易于耐受。吡罗昔康 (piroxicam，
15、炎痛喜康 ) 抗风湿疗效同阿司匹林，且不良反应少，患者耐受好。优点血浆半衰期长、用药量小,49,中枢性肌肉松弛剂。抑制脊椎和大脑下皮层区多突反射弧。用于各种急、慢性软组织扭伤、挫伤、运动后肌肉劳损所引起的疼痛，由中枢神经病变引起的肌肉痉挛，慢性筋膜炎等。,氯唑沙宗,氨基比林 解热镇痛作用较强，缓慢而持久，消炎抗风湿作用与阿司匹林相似。因能引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质，故单用制剂已淘汰。临床常用其复方制剂。但是可引起粒细胞减少。长期服用含本品药物，可引起中毒，应定期检查学象。严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。,50,安乃近,为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物，易溶于水，解热、镇痛作
16、用较氨基比林快而强。一般不作首选用药，仅在急性高热、病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下用于紧急退热。,51,合理应用解热及缓解疼痛药物一、解热：不急于退热，重视病因，关注发热程度二、镇痛：根据疼痛原因及程度选择药物（癌痛镇痛三阶梯疗法）三、正确评价复方制剂,52,癌痛镇痛三阶梯疗法 WHO提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 该方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。,53,轻度：解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度：弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度：强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,54,抗感冒药市场占有率,55,56,谢谢,
