1、血管炎性周围神经病,血管炎是由于不同大小血管壁受炎症浸润和破坏，使受累组织继发性缺血的一组疾病。神经病学中血管炎性周围神经病比中枢神经系统血管炎更多见。血管炎性周围神经炎不能按受累血管大小分类。分类的困难。,血管炎性周围神经病的临床分类（Burns等2007）,一、系统性血管炎性周围神经病 （一）原发性系统性血管炎：结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Churg-strauss综合征、显微多血管炎（microscopic polyangiitis） （二）继发性系统性血管炎：结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮、Sjgren综合征）、病毒感染（丙型肝炎伴发混合型冷球蛋白血症、 巨细胞病毒、HI
2、V伴发血管炎）、肉样瘤病、药物、副癌性血管炎性、 神经病二、非系统性血管炎性周围神经病三、其它类神经微血管炎（nerve microvasculitis） 糖尿病性腰骶神经丛神经病（或称糖尿病性肌萎缩）。非糖尿病性腰 骶神经丛神经病、免疫性臂丛神经病、遗传性臂丛神经病。,血管炎性周围神经病的共同特点,急性或亚急性起病单根和多根周围神经病多见。多发性神经炎少见。单神经损害以坐骨神经的腓神经或胫神经损害多见。系统性血管炎可有关节、皮肤、肺、肝、肾等损害伴发，病情进展快，大多预后不佳，有一定致死性。非系统性血管炎不累及多脏器。 病情进展慢，大多为非致死性。神经病活检十分重要，敏感性为60。 Said
3、等（2005）、Burns等（2007）提出周围神经和肌肉同时活检。,周围神经病检查,系统性血管炎必须检查血常规、肾功能、抗核抗体、类风湿因子。抗SSA/SSB、肝功能、肝炎病毒抗体、HIV、P和CANCA等。非系统血管上述检查帮助不大，仅血沉增高和C反应蛋白增高。,ANCA综合征及ANCA的阳性发现率（）,_ 显微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽肿 综合征_ C-ANCA 10-50 3-35 75-90 P-ANCA 50-80 2-50 5-20_,ANCA综合征的临床特点,Scott等（1994）报道除颞动脉炎外的系统性血管炎的发病率在英国为每年42例/百万人。
4、在所有血管炎患者中50%ANCA试验呈阳性。这些阳性反应出现在显微多血管炎、Churg-Strauss综合征、Wengener肉芽肿三个病中。男性略多于女性。任何年龄均可累及，但中年的高加索人（Caucasians）多见。冬和春易发病。很多病人有非特殊性前驱症状发冷、低热、消瘦、夜间盗汗等。然后出现多器官损害的特异表现（见下列各节内容）。周围神经和中枢神经系统偶尔也可合并受累。,ANCA综合征的系统性损害的临床表现,_ 脏器损害 显微多血管炎 Churg-strauss综合 Wegener肉芽肿_ 周围神经系 60-70% 65-80% 40-50% 中枢神经炎 10-15% 5-30% 5-
5、10%_上呼吸道病 0 50-60% 95%肺部疾病、CT 15-70% 40-70% 70-75%小结节和纤维条索肾小球肾炎 75-90% 10-40% 70-80%胃肠道 30% 30-50% 5%关节、骨骼 40-60% 40-50% 60-70%心脏损害 10-25% 10-40% 10-25%皮 肤 50-65% 50-55% 40-50%其 它 发热 哮喘、发热 血中嗜伊红细胞增多症_,显微多血管炎性神经病（Microscopic polyangitis associated neuropathy),60岁，老年人。急性或亚急性起病。多根单神经炎（以下肢坐骨神经分支多见）病程3月1
6、年病程中出现多脏器损害ANCA综合征腓神经活检：小血管的坏死性血管炎,Churg-strauss综合征,青壮年，女性。急性起病的单神经炎（尺、腓总等）。伴发热、哮喘、血中嗜伊红细胞增多。伴发多脏器损害。ANCA综合征。腓神经活检：坏死性血管炎、大量嗜伊红细胞侵润。,Wegener肉芽肿,平均51.6岁（1480岁）男：女为2：1亚急性起病鼻和鼻旁肉芽肿造成眼眶和眶内损害 鼻咽部后颅神经 呼吸道转移到颅内、脑膜、下脑干损害（罕见）颅底CT或MR、副鼻窦内有肉芽肿/炎症、颅底骨破坏多脏器损害、ANCA综合征腓神经活检、小血管纤维素性坏死、炎性细胞浸润,109例有神经系损害的Wegener肉芽肿一览
7、表,_ 病损部位 病例数 所占百分比（）_周围神经 53 48.6 多根单神经病 42 末端对称性多发性神经病 6 不能分类的周围神经病 5颅神经病 21 19.2 （10例）（8例）（8例） （5例）（均为2例） 均为（1例）眼肌麻痹 16 14.6脑血管病 13 11.9癫痫 10 9.2混杂表现（肌病、颞动脉、带状疱疹、 33 30 Horner综合征、视盘水肿、 四肢瘫、共济失调、脑膜炎、 植物神经功能衰竭、每项平均3例）_注：35例患者有上述1个以上的病损部位,ANCA综合征中疾病的病理诊断_显微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽肿 综合征 _200um以下血管
8、 中小血管的 中小动脉壁纤维性的坏死性血管炎。 坏死性血管炎。 坏死。炎性细胞浸广泛轴索变性。 嗜伊红细胞浸润 润。偶见节段性脱髓鞘。（比结节性多动脉炎明显）,Sjgren syndrome,本病可单独存在。 也可并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肤炎等组成重叠综合征。本病合并周围神发病率为67%-87% (Kenneth等2003，Grant等1997)平均年龄60岁（26-76），女：男为3：1慢性病程，起病到确诊平均2.1年（2-5年）干燥综合征伴发周围神经病时可无系统性损害。,54例Sjgren Syndrome的周围神经损害 Grant等（1997）,_ 神经损害 病例数 干燥症状
9、群_感觉性 多发性神经病 21 20 神经节神经病 12 10感受运动性 9 9多发性神经根神经病 6 6三叉神经病 4 3多根单神经病 3 3植物神经病 1 1多发性颅神经病 1 1,抗SSA/SSB抗体的意义,张洁（2004）报告78例经唇腺活检病理确诊的病例。SSA抗体阳性率60SSB抗体阳性率76.9下唇小唇腺活检阳性率78SSA/SSB抗体阴性者 小唇腺活检病理阳性8 Cant等（1997）Sjgren Syndrome伴周围神经病 中50没有口、眼干躁。15SSA/SSB阴性。,Sjgren Syndrome国际诊断标准（2002）,1、口腔症状：每日感到口干，持续3个月以上；和/
10、或成人后腮腺反复或持续肿大；和/或吞咽干性食物时需用水帮助。2、眼部症状：每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；和/或感到反复的砂子进眼或砂磨感；和/或每日需用人工泪液3次或3次以上。3、眼部体征：Schirmer试验阳性（5mm/5min）；和/或角膜染色阳性（4van Bijsterveld记分法）。4、组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶1个。5、涎腺受损：涎流率阳性（1.5mL/15min）；腮腺造影阳性；涎腺同位素检查阳性。6、自身抗体：抗SSA/SSB抗体阳性。 Sjgren综合征诊断标准：按上述6条诊断条件，凡符合下列之一者即可诊断：符合上述标准中4项或4项以上，但条目4和条目6至少有
11、1项阳性；标准中3、4、5、6的4项中任3项阳性。,类风湿性血管炎性周围神经病,类风湿病人中5%-15%存在继发性血管炎。其中存在周围和中枢的损害。均为慢性发病。类风湿的周围神经和系统性损害,_ 病损部位 损害率（）_周围神经系统 50%中枢神经系统 5-15%肺和CT小结节和浸润 5-30%肾炎 10-25%胃肠道 10-30%关节病 90-100%心脏 10-30%皮肤 30-90%血清 ESR、RF、阳性发热消瘦,混合性冷球蛋白血症,慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生虫等） 自身免疫病（SLE、类风湿、多发性肌炎等） 血液病（骨髓瘤、淋巴系统瘤等） 使血清中冷球蛋白升高造成、型的本症和
12、多脏器损害。型冷球蛋白血症的单克隆和多克隆免疫球蛋白沉积造成小A、V、毛细血管的血管炎多脏器损害 丙型肝炎的型冷球蛋白血症可造成周围神经病。其它非丙型的、型冷球蛋白血症也造成周围神经病。本病无中枢神经系损害。,冷球蛋白血症的多脏器损害,_ 病程部位 病损率（）_ 周围神经 20-90% 肺 0 关节 0 皮肤 60-100%(紫癜) 胃肠道 20% 肾病 33-55% 关节 20-90% 血清丙型肝炎 阳性_,结节性多动脉炎,尸体中有75周围神经的滋养动脉受损， 但临床上仅35-67出现周围神经病（Burns.2007）男：女为4：1。年龄广泛，平均为45岁左右（婴儿-老人）急性起病多见。多系
13、统损害。单神经病（桡和腓神经）和多发性神经炎腓神经活检。小动脉坏死性血管炎。嗜伊红细胞少量浸润。管腔闭塞。P-ANCA显微多血管炎为小动脉、V、毛细血管坏死性血管炎P-ANCA阳性占80。自然生存率仅13。正确治疗后5年生存率为90。,结节性多动脉炎的临床表现,_ 脏器损害 损害率（）_ 周围神经系 35-75% 中枢神经系 3-30% 上呼吸道肺、肾 0 胃肠道 15-55% 关节损害 50-75% 心脏 5-30% 皮肤 25-60% 发热_,患者于2007年12月10日出现左小腿内侧一块结节性红斑，呈暗红色，肿胀、热、痛，疼痛较剧，当时未予重视。12月25日出现红斑增多融合，右小腿及两大
14、腿相继出现上述结节性红斑，而且伴有发热，体温在37.8左右。口服激素后红斑消退，体温恢复正常。此后半年坚持“强的松片15mg/日”口服治疗，上述症状仍反复出现，20-30天出现1次。2008年6月开始出现双下肢麻木，上楼梯感觉略显乏力。遂于2008年7月24日收治。体格检查 T36.6,P96次/分，BP128/68mmHg，R19次/分，满月脸，面部皮肤潮红，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。两肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。专科查体：双小腿浅表静脉
15、、左胫后静脉曲张，双下肢多处红斑，约蚕豆大小，有压痛，部分融合，部分表面皮肤色素沉着。脊柱无畸形和活动范围受限。神经系统：神志清，精神可，颅神经（-）,四肢远端肌力4级，腱反射减退肌张力正常，四肢肌肉无压痛和萎缩,病理征（-）。,中枢神经系统孤立性血管炎,广泛损害中枢神经系统（脑为主，可累及脊髓）小血管的炎性病变。定位弥漫性中枢神经系统占40%；局灶性病损占40%；多灶性病损为20%。临床表现9个类型,1. 颅内出血：血肿25cm直径，分布在额、顶、颞、枕。2. TIA或脑缺血梗死灶: 梗死灶逐渐发展于肿瘤样表现, MR、血管造影疑为肿瘤。 脑脊液白细胞增多疑为“脑炎” 逐渐发展，数月后认知障
16、碍。3. 局灶脑瘤型: 偏瘫等症状缓慢进展二月。CT病灶可被 强化，伴水肿。,4.亚急性或慢性进展性脑炎: 发热头痛、癫痫、偏瘫等。CSF蛋白增高，无炎 性细胞。5.多发性硬化型: 有偏瘫、视野缺损等皮肤损害。自行缓解或加重 脑MR有白质异常信号区，CSF有蛋白增多，偶而 有寡克隆带。6.多系统变性(或皮质-纹状体-脊髓变性)型: 数月进展抽搐, 精神症状, 帕金森病样表现, 小脑 共济失济, 四肢反射增高, 肌束颤动。CSF蛋白增 高。一年左右死亡。,7. 慢性脑膜炎型: 头痛、视力减退、视盘水肿、脑膜刺激症。 CSF白细胞100/mm3以单核细胞为主。8. 迅速进展痴呆型:9. 急性或亚急性脊髓病型:,诊 断,CT、MR可有异常信号的病灶，但无法定性。CSF半数细胞数增多，一般500/mm3，蛋白增高余无异常。DSA少型有动脉狭窄。活检额颞脑膜/脑实质，病理正确率为74%。,几种常见的系统性血管炎的临床表现,单根和多根神经病,多发性神经病,多脏器损害和ANCA等特异性损害抗体,有,无,原发性系统性血管炎性神经病继发性系统性血管炎性神经病,原发性多血管炎性神经病,
