1、特殊创伤的急救 多发伤,内容概要,多发伤定义 Multiple Injuries,同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。,几个容易混淆的概念,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,区别多发伤 vs 复合伤,具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤 开放性骨折伴大出血颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤 由于骨折可能
2、导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,内容概要,临床特点,损伤机制复杂伤情重，变化快 生理紊乱严重诊断困难，容易漏诊误诊 处理顺序和原则的矛盾并发症多,多发伤处理上的困难和矛盾,2018/7/25,2,14,内容概要,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,多发伤的诊断,CRASHPLAN,C=cardiac(心脏)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(头颅)P=pelvis(骨
3、盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神 经）,Crash plan 撞击计划,实验室检查,血常规（反复查，动态变化）凝血功能（早期消耗性、稀释性，后期DIC）血型和交叉配血动脉血气分析（SPO2，乳酸）电解质平衡（动态监测）血生化（低白蛋白）,特殊检查,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。（超声定位，提高成功率）X线、B超（床旁摄片、床旁B超检查）CT检查DSA（大血管损伤）MRI检查(脊髓)其他：内镜，腹腔镜,多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再次查体，再次复查，再次评估再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、
4、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,内容概要,多发伤救治的原则,保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三 是先治致命性损伤，后治其他伤； 先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤,多发伤救治,现场急救生命支持多发伤的进一步处理多发伤的手术处理营养支持预防感染,治疗原则,1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。,治疗原则,2、生命支持 ：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于
5、多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原则,(3)抗休克治疗 ： 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。 迅速扩张血浆容量。 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,液体复苏液体复苏的困惑,晶体？胶体？早期？延迟？,液体复苏是抗休克救治的重点，也是争议的焦点,早期复苏,在未控制出血前,早期大量、快速补液,并不能改善创伤病人的存活率,可能导致更严重的失血和死亡率的增高,早期复苏的缺陷,血压恢复、血液过度稀释, 导致凝血功能减退闭锁的血管重新开放, 血管中已形成的血栓脱落导致再次出血,继续加大出血量,形成恶性循环
6、大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散血液过度稀释,血色素降低,不利于氧的携带和运送, 引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境,延迟（限制）复苏,其目的是寻求一个复苏平衡点, 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,延迟复苏的优势：,限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。限制性复苏可使
7、ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。,延迟复苏策略适应症：,限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血, 并尽快处理, 而在止血前仅输注少量液体维持生命适于未控制的活动性失血性休克，在强调早期止血的基础上,止血前延迟复苏可改善预后对于合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运输的患者则不适合延迟复苏对于合并颅脑损伤的多发伤患者尚存争议,六、治疗原则,3、进一步处理：(1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检
8、查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原则,(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原则,
9、(3)腹部损伤的处理： 关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原则,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： 应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原则,随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。骨折早期内固定具有下列优点：符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合
10、时间；明显减少脂肪栓塞的发生率；缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原则,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原则,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性骨折可择期处理。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的
11、速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。,六、治疗原则,5、营养支持：(1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。,六、治疗原则,6、防止感染： 感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。 彻底清创 预防院内感染 合理应用抗菌药物， 要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。,六、治疗原则,7、并发症的治疗： 多器官功能衰竭一旦
12、发生,死亡率极高,关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。,损伤控制外科（DCS）,2018/7/25,2,55,特殊创伤的急救 挤压综合征,挤压综合征 crush syndrome,当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征,临床表现,受压部位肿胀、感觉异常筋膜间隔综合征 休克、低Bp 肌红蛋白尿 高血钾症：血K+、血（磷）P、Mg2+ 以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用) 酸中毒和氮质血症,治疗原则,解除挤压外力，妥善固定伤肢。抗休克治疗：按照 “三先三后”和 “两早”的原则，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢 ；早给碱性药，早给利尿药碱化尿液，纠酸防治高钾血症。防治感染。肾衰竭血液透析。必要时截肢,再见,
