1、糖尿病急性并发症的识别和处理,田 勍 2017-9-9,北京大学第三医院 内分泌科,我国是糖尿病患者数最多的国家,2012年，在IDF公布世界糖尿病地图上显示的： 中国已经取代印度，成为全球糖尿病患者人数最多的国家,2,IDF，国际糖尿病联盟,http:/www.idf.org/atlasmap/atlasmap,没有被诊断的糖尿病患者占60.7%,更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,3,慢性高血糖使全身的组织器官受损,4,糖尿病控制目标,5,超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素,中年/病程短/无严重心血管疾病者，可
2、严格控制血糖反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽,控制糖尿病，我们要达到怎样的目标？,近期目标控制高血糖，消除糖尿病症状，防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高生活质量，延长寿命,6,主要内容,低血糖糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖,8,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖,9,什么是低血糖,糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L时，称为低血糖,3.9mmol/L,正常血糖,低血糖,10,低血糖的分
3、类,需旁人帮助， 常有意识障碍,无症状性低血糖,症状性低血糖,血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状,可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。,严重低血糖,血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状,11,老年患者肝功能和肾功能减退者有严重微血管和大血管并发症者应用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗者未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖者,低血糖的易发人群,12,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖,13,出汗,发抖,不友好,紧张,头痛,焦虑,饥饿,低血糖的典型表现,急躁易怒,14,低血糖的不典型表现,舌根发麻，说
4、话不清，答非所问烦躁，不理人，意识模糊平时举止端庄，忽然衣冠不整无缘无故打架无故难受、头痛头晕,15,无症状低血糖更可怕,低血糖时没有任何症状是一种危险的情况！,16,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖,17,影响糖尿病患者发生低血糖的主要因素,18,引起低血糖的常见原因-药物,降糖药物过量,用药与进餐时间不匹配,19,引起低血糖的常见原因-饮食,进食太少、漏餐或没有加餐,过量饮酒，尤其是空腹饮酒,20,引起低血糖的常见原因-运动,剧烈活动或活动量超过平常,21,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血
5、糖,22,低血糖治疗的两个“15”规则,有条件测血糖,进食15克含糖食物,等待15分钟,23,15分钟后,血糖,血糖,血糖仍3.9 mmol/L或症状无好转，再按前两个“15”规则处理如果血糖依然很低，或出现意识昏迷，需即刻送医院救治,血糖大于3.9 mmol/L症状好转,按正常时间进餐或加餐,24,低血糖纠正后,如果离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白质的食物，以避免在下一次进餐前血糖再次下降,25,低血糖纠正,低血糖事件后，请您在日志上记录您经历了一次低血糖反应，并记录低血糖数值。原因不明或严重低血糖，需及时去医院就诊，寻找原因，调整治疗方案。,26,半杯橘子汁,2-
6、4块方糖,4片葡萄糖片,1杯脱脂牛奶（250毫升）,4茶勺白糖,3-5颗硬糖,3/4杯苏打水,150ml可乐,快速升糖的15克含糖类食物,27,4片苏打饼干,一片面包(30克）,小碗燕麦粥（150克）,一个小苹果（120克）,一个橙子（165克）,12-15颗葡萄（85克）,常见的15克含糖类食物,28,严重低血糖使用胰高血糖素注射,胰高血糖素是一种升高血糖的处方药物，与胰岛素一样也是针剂，用于治疗严重低血糖。通常需要别人帮您注射。,29,低血糖诊治流程,主要内容,什么是低血糖低血糖的表现引起低血糖的常见原因低血糖时该怎么办如何预防低血糖,31,生活规律,养成良好的生活习惯,按时服药,限制饮酒
7、,规范注射,规律运动,32,制定合理的血糖控制目标,4-5-6-7-8-,7-8-9-10-11-,11.1,强化治疗者,老年人,33,34,加强血糖监测,加强血糖监测,睡前血糖5.6mmol/L建议进食，如1杯牛奶，预防夜间低血糖,随身携带预防低血糖的食物,外出时携带糖尿病卡少量糖和食物,35,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 （DKA）高血糖高渗透压综合征糖尿病乳酸性酸中毒,DKA定义,高血糖,高血酮,代谢性酸中毒,糖,脂肪,蛋白质紊乱,胰岛素 胰岛素拮抗激素,DKA,DKA病理生理学,高血酮,高血糖,代谢性酸中毒,丙酮,羟丁酸
8、,乙酰乙酸,升糖激素,胰岛素,诱因 （感染、应激、胰岛素用量骤减等）,糖脂等代谢紊乱加重,DKA诱因,DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向， 2型糖尿病在某些诱因作用下也可发生DKA,A.,B.,C.,D.,感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多,胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控,应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等,有时还可以无明显诱因,DKA临床表现,尿量增多,DKA有哪些症状？,早期症状,血糖升高,口渴,乏力,消化系统食欲不振、恶心、呕吐症状重，体征轻呼吸系统呼出的气体有烂苹果味，呼吸深大循环系统心跳加快、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷,DKA典型临
9、床表现,未及时诊治，病情可迅速恶化,（Kussmaul呼吸）,DKA典型临床表现,神经系统头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷脱水症状皮肤粘膜干燥、少尿血压下降心率增快,DKA实验室检查,血糖增高， 多数为 16.733.3 mmol/L,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,血酮体定量一般在 1mmol/L 以上 超过 3mmol/L提示酸中毒,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,血钾早期正常或偏高，后期可降低。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有低磷和低镁；尿素氮和肌酐可升高（肾前性)；血常规：血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；血淀粉酶和脂
10、肪酶可轻度升高,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,主要与酮体形成增加有关二氧化碳结合力(CO2CP)降低血PH7.35；血液碱剩余(BE)负值增大( 2.3 mmol/L)。,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,高血糖（hyperglycemia ) 高血酮 （hyperketonemia ) 代谢性酸中毒( metabolic acidosis）,辅助检查,1,2,3,诱因,临床表现,DKA诊断,在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：,诊断要点,病 例,男性，21岁1型糖尿病3个月上感1周，中断胰岛素治疗5天多饮，多尿加重纳差、恶心
11、、呕吐2天，嗜睡BP 85/55mmHg，HR 116次/分 皮肤干燥，弹性低，呼吸深大，呼气烂苹果味Glu 20.1mmol/L 血气 PH 7.08 BE -18 mmol/L HCO3- 12mmol/L 尿常规：Ket +，Glu +,诱因：上呼吸道感染中断胰岛素治疗 临床表现糖尿病症状加重酮症及酸中毒症状实验室检查高血糖高血酮 代谢性酸中毒,DKA治疗原则,纠正脱水、恢复灌注量年龄、血压、心率、尿量,小剂量静脉滴注根据血糖调整速度,尿量正常血K40ml/h严重低钾、先补钾Ph33.3 血钠155 血浆渗透压350mOsm 血BUN、CRE、酮体增高,尿比重高 尿糖强阳性 尿酮增高 蛋
12、白尿 管型,HHS-诊断,血糖33.3,有效血浆渗透压320,尿糖强阳性 尿酮-、+-,动脉血pH7.3,HHS-治疗,补液 纠正脱水,小剂量INS,去除诱因 治疗并发症,纠正水电解质酸碱失衡,早识别早诊断早治疗年龄愈大预后越差慢性并发症者不佳严重感染、脑血栓形成、心梗者不佳癫痫者不佳渗透压越高越差,HHS-预后,常见死因：感染及血栓栓塞性疾病,如何预防HHS,积极治疗糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人，有不适及时就诊适时补充足够的水分,规律生活、合理起居、防止各种感染任何不适均应加强血糖监测,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 （DKA）高血糖高渗透压综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒,什么是糖
13、尿病乳酸性酸中毒？,是各种不同原因引起的血乳酸含量持续性升高达 5 mmol/L 以上，而pH7.35 所致的临床综合征重症临床少见，但预后差，死亡率高,糖尿病乳酸性酸中毒的症状有哪些？,原因不明的深大呼吸，伴口唇紫绀疲乏无力、恶心、呕吐血压、体温下降神志模糊、面色潮红、昏迷或休克,什么原因引起的糖尿病乳酸性酸中毒？,乳酸产生过多 休克、左心功能不全等呼吸衰竭、严重贫血某些与糖代谢有关的酶先天性缺陷,原因,乳酸清除减少 主要见于肝肾功能不全,哪些患者容易发生糖尿病乳酸性酸中毒？,长期或过量服用苯乙双胍（降糖灵）,伴有心、肝、肾疾病,老年病友,糖尿病乳酸性酸中毒化验,血乳酸水平升高血尿酮体不高明显酸中毒电解质正常或略高血白细胞一般多增高,如何治疗糖尿病乳酸性酸中毒？,及时查找病因针对病因及诱因治疗改善循环衰竭状态控制血糖补足热量纠正酸中毒,严格掌握双胍类药物的适应证需用双胍类药物治疗的病友尽可能选用二甲双胍，不用苯乙双胍使用双胍类药物治疗的病友发生急性危重疾病时，应暂停该药，改用胰岛素治疗对于长期使用双胍类药物者， 要注意心、肺、肝、肾功能， 如有异常应及时停用,如何预防糖尿病乳酸性酸中毒？,82,中国最长寿的糖尿病患者活到103岁，将要打破纪录的人就是你！,
