1、 1 安全评价报告审查申请表 建设项目名称： 评价机构（公章）： 联 系 人： 填表日期： 年 月 日 黑龙江省安全评价报告审查办公室编制 一、建设单位及建设项目情况 建 设 项 目 名 称 建设单位 名 称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定代 表 人 电话 传真 联系人 电话 手机 2 项目行业 投资总额（万元） 项目建成后生产规模（产值或产量） 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计 试运行时间 项目预计正 常投产时间 建设项目基本情况和安全设施建设情况 二、建设项目可行性研究报告基本情况 可行性研究报告编制单位 名 称 通讯地址 邮政编码 资质证书号 可研编制负责人 姓 名 电
2、 话 传 真 E-mail 可 研 报 告 编制完成时间 可 研 报 告 审查时间 审查结论 3 三、建设项目安全预评价报告基本情况 安全预评价报告编制单位 名 称 通讯地址 资质证书号 评价 机 构 法人 情况 姓 名 电 话 安全评价报告 编制完成时间 安全评价报告编制人员 项目负责人 国家安全评价师注册证书号 技术负责人 报告审核人 评价组成成员基本情况 姓 名 专 业 职称 国家安全评价师注册证书号 安全预评价报告 审查会议时间 建设项目所在地 安全预评价报告审查部门 审查结论 四 、建设项目 初步设计安全专篇 基本情况 （预评价报告和现状评价报告不填写） 初步设计安全专篇编制单位 名 称 通讯地址 邮政编码 资质证书号 初设 安全专篇 负责人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 4 完成时间 审查时间 审查结论 五 、建设项目安全 验收 评价报告基本情况 （预评价和现状评价不填写） 安全预评价报告编制单位 名 称 通讯地址 资质证书号 评价 机 构 法人 情况 姓 名 电 话 安全评价报告 编制完成时间 安全评价报告编制人员 项目负责人 国家安全评价师注册证书号 技术负责人 报告审核人 评价组成成员基本情况 姓 名 专业 职称 国家安全评价师注册证书号 建设单位： （盖章） 年 月 日 安全评价机构： （盖章） 年 月 日
