1、高危儿监测与干预,江西省妇幼保健院 徐萍,一、高危儿的概念,（一）高危因素 在胎儿期、分娩期及新生儿期对胎儿或新生儿的身心发育（尤其是脑发育）有不良影响的因素称为高危因素。,（二）高危儿,在胎儿期、分娩期及新生儿期存在许多对胎儿和婴儿生长发育不利的危险因素，威胁着胎儿、婴儿的健康和生命。遭遇这些危险因素作用的婴儿称为高危儿。 高危儿是特别脆弱的人群，约占新生婴儿的60-70%，大约510%会发生脑损伤。,（三）高危儿的范围,下列这些婴儿我们称之为高危儿：1. 高危妊娠孕母的婴儿，如妊高症、宫内感染等。2. 孕母过去有死胎、死亡新生儿史的婴儿。3. 异常分娩的婴儿，如产钳助产、臂位助产等。4.
2、婴儿在出生时或出生后发生异常，如新生儿窒息、 新生儿缺氧缺血性脑病等。5. 早产儿（胎龄37W）。6. 低体重儿（出生体重2500g）。7. 有疾病的新生儿。如高胆红素症、中枢神经系统感 染的新生儿。,二、高危因素,高危因素包括: 高危生物因素 高危环境因素 习惯上分:胎儿期、分娩期和新生儿期危 险因素三类：,（一）胎儿期高危因素,1. 遗传因素。2. 妊娠早期出血。3. 妊娠高血压综合症。4. 宫内感染。5. 孕期X射线、同位素、工业污染物（如铅汞）、辐射、 药物等有害物质的影响。6. 母亲疾病7. 胎儿发育迟缓、多胎妊娠、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈等。8. 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良。,
3、（二）分娩期高危因素,1. 新生儿窒息,占活产数的510%， 早产儿窒息发生率可高达6070%。2. 难产。3. 剖宫产。4. 产伤。,（三）新生儿期高危因素,1. 早产或低出生体重，早产儿脑瘫患病率是足月儿6倍， 低出生体重儿脑瘫患病率是对照组的12倍。2. 新生儿缺氧缺血性脑病，是导致足月儿脑损伤最常见的原因。3. 新生儿高胆红素血症。4. 新生儿颅内出血。5. 新生儿中枢神经系统感染。,三、高危儿的潜在危险,各种高危因素可能导致脑发育不良、缺氧缺血性损伤 或产伤而产生脑损伤，引起脑的结构和功能受损。表现有：（1）中枢神经协调障碍；（2）运动功能发育迟缓；（3）肌张力异常；（4）脑瘫；（5
4、）智力低下；（6）癫痫；（7）视力、听力功能障碍；（8）行为异常等。,有些损伤在出生时或新生儿早期就表现出来，如窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血等；有些损伤在生后23月甚至更长些时 候才表现出异常，如脑瘫、智力低下、运 动发育迟缓、癫痫等；有些损伤则要到学龄前期、学龄期才逐渐表现出来，如行为异常、精神发育异常。,四、脑损伤的早期发现,（一）高危儿保健 定义：对高危儿在新生儿期和日后的 发育期中所进行的医疗保健称 高危儿保健。,高危儿保健主要内容：1. 高儿的监测。2. 脑损伤的早期诊断和治疗。3. 早期医学干预。,（二）高危儿监测,1、产科和新生儿的检查 产科和新生儿科的医生应对出生的高危儿进行
5、相应的治疗和检查。如窒息复苏，缺氧缺血性脑病的防治，早期的听力筛查，行为神经测定等。婴儿出院预约生后半个月1个月为首次随访时间。,2. 高危儿的随访,高危儿的随访即高危儿的医学监护，应通过高危儿门诊进行，应由经过培训的专业人员担任。,（1）随访时间 : 首次随访为出生半个月至 一个月， 1岁以内每月随访一次， 12岁每23月随访一次， 2岁后半年随访一次。,（2）高危儿随访内容,了解病史及高危因素，建立高危儿专案病历 管理。体格检查及常规保健指导。01岁52项神经运动检查 通过系统的每月一次的神经运动检查，可以早期发现运动落后，反射、肌张力和姿势异常及早期发现脑瘫等。视、听功能检查 定期进行视
6、、听反应及定向能力测定以及 眼底、脑干听力诱发电位测定、早期发现视、听异常并治疗。,智力发育检查 高危儿生后每半年进行一次智力测查， 了解其智力发育程度。行为发育评估 生后2岁起即可进行行为发育的评估早期干预治疗 在实施监测的同时可实施早期干预治疗。,（三）脑损伤儿主要52项神经运动检查异常,1.头围、囱门异常。2.过度兴奋、易激惹、嗜睡、自然活动少、异常活动出现。3.喂养困难。4.显著斜视，持续眼球震颤，提上睑肌张力高。5.异常姿势出现，如双上肢硬性后伸，角弓反张，尖足， 下肢交叉、内收等。6.视觉追踪差、听力定向差。7.原始反射减弱或无，或亢进或延迟消失。8. 3个月后俯卧位不能抬头，呈头
7、低臀高位或歪向一侧。9.头不能竖直，直立、坐位时头不稳定，前后左右摇摆不定。10.3个月后仍有拇指内收、双手握拳。11.肢体异常运动、持续震颤、阵发性阵挛运动等。12.被动肌张力异常。跟耳征角、内收肌角、腘窝角足背屈角过大过小，围巾征异常等。13.保护性反射出现延迟或无。14.6个月不能主动抓物、8个月不会坐、10个月不会爬。,（四）脑损伤的家庭监护,1. 护理婴儿时婴儿手脚经常用力伸直或屈曲，好像“很有力”。2. 满月后头老后仰，扶坐时竖不起头。3. 3个月不能抬头，不会吃手。4. 4个月紧握拳，手不松开，拇指内收，听声音不会转头找。5. 5个月俯卧位时前臂不能支撑身体。6. 6个月扶立时尖
8、足，不会伸手抓物。7. 7个月不能发ba、ma音。8. 8个月不能独坐，或前倾明显或后倒。9. 头和手频繁抖动。10. 整日哭闹，喂养困难。,五、高危儿的早期智力开发训练,（一）脑损伤后的恢复机制形态学上中枢神经系统细胞死亡后确实不能再生，但不能再生的概念不能用于轴突、树突和突触连接上。存活的脑细胞的轴突可以通过侧支长芽来取代丧失的轴突，树突出现不寻常分叉、产生非常规的神经突触。生理学方面也证实，部分神经元损伤可通过邻近完好的神经元的功能重组，或通过较低级的神经中枢来代偿。,（二）脑损伤后的恢复过程及影响因素,脑损伤后1个月3个月是恢复早期。此期主要是挽救受损的脑细胞，采取神经营养和促脑细胞恢
9、复药物治疗以及早期干预治疗。脑损伤后36个月称恢复中期，6月2岁称恢复后期。此期是轴突、树突、突触代偿病变周围脑组织及对侧大脑半球功能代偿的重要时期，主要治疗措施即为早期干预治疗，此时期给予及时有效的治疗，可最大程度恢复脑功能。脑损伤2岁以后为后遗症期。此时期主要是促进已代偿的脑组织的功能。采取的措施仍然是早期干预治疗。,（三）脑损伤早期康复治疗主要方法,早期干预治疗是婴幼儿脑损伤治疗的主要方法，同时尚有婴儿抚触、功能训练、传统疗法、药物治疗等。其中早期干预治疗是高危儿智力开发训练最重要方法。,（四）早期干预治疗概念,早期干预是一种由多学科参与治疗方法，是指一种有组织、有目的的通过各种积极的感
10、觉（官）刺激，丰富环境的教育活动。它用于生长发育（主要指神经精神发育）偏离正常或可能偏离正常的56岁以前的小儿。通过这种措施提高有脑损伤高危儿的智能，对无脑损伤的高危儿也可作为早期教育项目进行训练，促进智力发育。,（五）早期干预治疗的时间,早期干预的时间是一个重要的问题，脑的结构和功能代偿在生后2岁内。治疗的越早越有效。新生儿期开始进行干预是科技发达国家的新趋势。有人甚至主张高危儿早期干预应从一出生就马上开始一直延续至学龄前期。实际上在NICU高危儿的临床治疗本身就是早期干预的一个组成部分。一般来说，在新生儿临床情况比较稳定后即可开始早期干预治疗，持续至生后3岁，有条件者可继续。早期干预开始越
11、早，持续时间越长，脑的恢复及代偿越全面。,（六）早期干预治疗实施内容,根据智能发育的不同领域，分四大方面进行训练：1. 大运动能力训练：竖头、抬头、抬胸、双臂支撑、拉坐、靠坐、独坐、翻身、爬行、行走等项目。2. 认识能力训练，包括手的精细动作和认知能力；手的主动抓握，手眼脑协调能力，手指灵活性、准确性训练，视、听、触感知觉能力，理解、观察、记忆、思维等能力训练。3.语言能力训练：模仿发音，理解语言，表达语言等。4.个人与社会交往能力训练：孩子与孩子、孩子与大人、孩子与环境的适应，性格，思想品德，生活自理能力等。,首先评估高危儿这四大方面的发育水平，然后根据实际的发育水平制定相应年龄的训练方案，
12、把训练方案的具体操作方法教会家长，也可由家长带孩子在医院由工作人员进行训练,案例：,3个月高危儿，高危因素：重症高胆红素血症母亲所生第一胎，10岁，脑瘫患者，已建专案进行监测。,目前评估： 体格育检查正常。 神经发育检查异常： 颈伸肌张力过高，拉坐及坐位时头后仰明显，不能前倾及在中线位，双足踝关节间断性内收运动。足背屈角正常。听反应存在无定向，视定向良好，能逗笑，无主动抓握，双手可过中线位，无拇指内收，原始反射均正常。,治疗措施：,1. 功能训练：双足按摩每日35次，每次50100下， 颈部屈曲运动，每天35次，每次1020下。2. 婴儿操、抚触与按摩，每日12次。3. 前庭功能训练，每日12
13、次4. 早期干预训练：孩子清醒精神状态好时都可进行。,早期干预训练,大运动能力： 头竖直抱，俯卧举头，双臂支撑抬胸，帮助下翻身，拉坐、下肢直立跳跃。婴儿操第2套。,认识能力：视觉定向180。寻找，弧线移动，追踪玩具。听力定向寻找、追踪、需不同声源、节奏、方向刺激。增加触觉，体验各种不同质地、形状玩具及物品。主动抓握、手眼脑协调训练：在躺、抱、坐三种状态下用玩具刺激双手吸引至中线位，逗引孩子张开手指抓握。,语言能力：创造语言环境。做任何事边做边说。熟悉名字：常叫名字，固定一个名字叫。引导孩子咿呀发音。,交往能力：生活自理能力：自扶奶瓶。照镜子认识自己。对不同表情有反应，逐渐表达自己感受。,谢 谢！,
