1、呼 吸 衰 竭,市三院 王金国,定义,各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,诊断,前提 海平面、静息状态、呼吸空气条件下血气 PaO260mmHg， 伴或不伴PaCO250mmHg排除 心内解剖分流和原发心排出量降低等致低氧因素。注意 受年龄因素影响 PaO 2=102-0.33年龄,呼吸系统：呼吸道（上呼吸道鼻、咽、喉 下呼吸道气管、主支气管）肺,肺功能包括：通气功能阻塞性、限制性换气功能,1、氧从上呼吸道气管、肺叶支气管、肺段支气管分 支、再分支呼吸性支气管、
2、肺泡管、肺泡囊肺泡。 此路上任何环节出现问题均可引起阻塞性通气功能障碍。喉乳头水肿、异物、支气管痉挛，细支气管狭窄，肺内有浸润病灶。 2、胸廓畸形、胸腔积液、呼吸肌麻痹等均可引起限制性通气功能障碍。,血氧由肺泡内弥散至肺部毛细血管,1、肺间质纤维化引起弥散功能障碍。2、V/Q4/5、比例失调。3、与血红蛋白结合贫血、 氧化炭中毒。4、大气压低等引起的氧分压减低。,氧在血液内运输,氧进入血液循环,体循环：氧从左心室主动脉大、中、小、微动脉器官毛细血管（脑、心、肾等）微静脉、小中静脉上、下腔静脉右心房。肺循环：右心室肺动脉肺部毛细血管肺静脉左心房。,病 因,呼吸道阻塞性病变 气管支气管的炎症，慢性
3、阻塞性肺疾病（COPD）,阻塞性睡眠呼吸暂停等均可导致肺泡通气不足，通气与血流比例失调，发生缺O 2和（或）CO 2潴留肺组织病变 肺炎，严重肺结核，弥漫性肺纤维化等，导致有效弥散面积减少，肺内病理性分流增加，造成机体缺O 2 肺血管病变 肺栓塞，肺血管炎，弥漫性肺微血栓形成，使通气与血流比例失调，导致缺O 2,病 因,神经肌肉疾病：脑血管病变，药物中毒，呼吸肌疲劳等均可导致通气不足，发生缺O 2和（或）CO 2潴留。胸廓与胸膜病变：胸廓外伤，畸形，手术创伤，大量的气胸及胸腔积液等，均可影响胸廓的运动和肺脏扩张，导致通气不足及吸入气体分布不均，影响换气功能,正常的肺,COPD小叶中央型肺气肿,
4、全小叶型肺气肿,肺大泡,重症哮喘患者支气管内的痰栓,IPF,肺炎,胸膜病变,分类（按动脉血气分析）,型缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（PaO27.35，代偿性呼吸性酸中毒PH35%）PaO260mmHg或SaO290%缺氧伴明显二氧化碳潴留： 原则应给予低浓度（35）持续给氧。,氧疗方法,FiO2214吸入氧流量（Lmin）双腔鼻管、鼻导管、鼻塞面罩供氧：利用氧射流产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量可控制氧浓度在2550范围内。慢阻肺呼衰患者长期低浓度氧疗（尤在夜间）能降低肺动脉压和右心负荷。注意心功能、酸碱失衡,增加通气量、减少CO2潴留,合理应用呼吸兴奋剂 机理刺激呼吸中枢或周围化
5、学感受器，增加呼吸频率和潮气量改善通气。氧耗量和CO2产生量。中枢抑制为主疗效好慢性阻塞性肺病支气管肺病变、中枢反应性低下、呼吸肌疲劳疗效差（三种因素主次而定）；明显嗜睡维持清醒状态和自主排痰。神经传导系统和呼吸肌病变，以及肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者不宜使用,合理应用呼吸兴奋剂,呼吸兴奋剂改善通气的效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差，呼吸驱动的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。常用呼吸兴奋剂尼可刹米1.53.0g，VD纳络酮0.5 1mg/kg，VD,合理应用机械通气,积极治疗情况无改善甚至恶化。避免呼吸心跳停止才考虑机械通气。,指征意识障碍，呼吸不规则；气
6、道分泌物多，有排痰障碍；呕吐反吸的可能性；全身状况差，疲乏明显；严重低氧血症、 CO2潴留（PaO270mmHg）合并多器官功能损害。,合理应用机械通气,目的维持合适的通气量改善肺的氧合功能减轻呼吸做功维护心血管功能稳定,合理应用机械通气,人工气道的选择经口插管72小时后改为气管切开。经鼻插管耐受性好，停留时间长,常用通气模式早期无创性通气（BiPAP）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持（PSV）SIMV+ PSV呼气末正压通气（PEEP）,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,呼吸性酸中毒改善肺泡通气，一般不宜补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒酸中毒严重影响血压，pH7.25时补碱；高通气量纠正C
7、O2潴留，治疗代谢性酸中毒的病因。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 防止医原性因素和避免CO2排出过快，适量补氯补钾。,合并症的防治慢性肺心病、右心功能不全消化道出血休克多器官衰竭营养支持常规给鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食，必要时作静脉高营养治疗，一般每日热量达14.6k/kg。,抗感染治疗,慢性呼吸衰竭加重诱因中有80%以上为感染。另外，分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要抗感染治疗。,感染症状可不典型，仅有憋气、体温和白细胞可不高,经验治疗：抗生素应覆盖以革兰氏阴性杆菌为主的混合感染。,第二部分 急性呼吸衰竭,定义 急性呼吸衰竭是指患者原来呼吸功能正常
8、，由于各种迅速发展的病变或突发原因，在短时间内出现严重气体交换障碍，产生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，机体来不及代偿，如不能及时诊断和尽早有效地予以抢救，常危及生命,病 因,中枢神经系统疾患周围神经传导系统及呼吸肌疾患胸廓疾病呼吸道疾患肺血管疾患肺组织病变溺水，电击。安眠药中毒，吸入有毒气体,治 疗,急性呼吸衰竭多突然发生，常常是现场复苏抢救，重点在纠正严重缺氧、C02潴留和酸中毒，同时，积极寻找急性呼衰的病因，有效地保护重要器官，特别是中枢神经、心、肾功能则是抢救成功的关键,病例1,患者男性，75岁，主因“间断咳嗽咯痰20年，活动后气短3年，加重伴意识不清2天”收入院血气分析：吸氧1升/分 PH7.335 PaCO278.2mmHgPaO266mmHgHCO3-30.6mmol/l,病例2,患者女性，85岁，主因“间断咳嗽咯痰伴活动后气短5年，加重3天”收入院血气分析：未吸氧 PH7.445 PaCO2 48.2mmHg PaO234mmHg HCO3-27.6mmol/l,病例3,患者男性，48岁，主因“夜间打鼾6年，家人发现呼吸暂停1年”收入院血气分析：未吸氧PH7.398 PaCO246.1mmHg PaO266mmHg HCO3-25.6mmol/l,夜间SaO2 波动于76-97%,谢 谢,
