1、肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,湘潭市中心医院 呼吸内科,几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应，而且肺组织和肺泡间可以进行
2、气体交换，所以大多数肺栓塞并不引起肺梗死。深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在
3、PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,VTE的发病情况 （一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,VTE的发病情况,(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,VTE的发病情况,（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,危险因素,PTE的危险因
4、素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,危险因素,表1 VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏,危险因素,表2 VTE的继发（获得性）危险因素创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease)脊髓损伤（50%1
5、00%） 充血性心力衰竭(12%)外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%） 恶性肿瘤腹部大手术（15%30%） 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术（3%9%） 肥胖脑卒中（30%60%） 因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征 长途航空或乘车旅行中心静脉插管 口服避孕药慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症吸烟 巨球蛋白血症妊娠/产褥期 植入人工假体血液粘滞度增高 高龄,病理生理,一、PTE对心脏的影响 PTE机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧） 肺A高压右心后负荷 左室舒服末期充盈压 室间隔左移右室扩大 心排心量右室功能不全 血压休克,病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响 PTE肺死
6、腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 肺不张 呼吸功能不全（型呼衰为主）,病理,大多数急性PE累及多支肺动脉，栓塞部位以右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞于右肺或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。,临床征象,一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。,临床征象,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）5、咯血(11%30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%37%）7、心悸8
7、、PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。2、HR 30%-40%3、BP、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）,临床征象,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）,临床征象,三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张,临床征象,4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。
8、7.最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。,第一部分 PTE临床表现分析,结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,实验室检查和影像学,一、动脉血气分析：PaO2PaCO2P（A-a）O2部分轻症者正常,实验室检查和影像学,二、血浆D二聚体(D-dimer)：1、为特异性的纤溶过程标记物。其
9、敏感度高而特异性差。2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%。D-二聚体升高还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他情况。3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。,三、ECG非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。1、，最常见的改变为窦性心动过速。2.T波改变和ST段异常：V1-V43、S Q T征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）4、完全或不完全右束支传导阻滞5、肺性P波6、电轴右偏7、顺钟转位,实验室检查和影像学,实验室检查和影像学,四、胸部X线：多有异常、但缺乏特异性1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野
10、透亮度增加2、肺野局部浸润性阴影3、尖端指向肺门的楔形阴影4、肺不张或膨胀不全,实验室检查和影像学,5、肺A高压征6、右心室肥大征7、患侧膈肌抬高8、少-中量胸腔积液征,实验室检查和影像学,五、超声心动图：（一）确认指标：1、右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE2、发现肺A近端血栓,实验室检查和影像学,（二）提示或高度怀疑PTE的指标：1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。2、室间隔左移和运动异常3、近端肺A扩张4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V扩张，吸气时不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,实验室检查和影像学,六、核素肺通气/灌注扫描（V/Q）是PTE重要的，有价值的诊断方法
11、。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。,实验室检查和影像学,扫描结果分三类：（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。（2）正常或接近正常（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。,实验室检查和影像学,七、CT肺血管造影(CTPA)优点为不仅可以观察到血管的形态和外周的变化，加上其无创性和高度精确性的特点，目前已成为诊断为PTE的一线工具。1、是PTE无创性确诊手段之一。2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（7
12、6%-100%），有取代肺A造影的趋势。3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。4、一般采用SCT或EBCT,实验室检查和影像学,5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,赵X男性，75岁,200365316（1）,2,200365316,实验室检查和影像学,八、MRI1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。2、避免了
13、注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。3、具有识别新旧血栓的能力。,实验室检查和影像学,九、肺动脉造影1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）2、敏感性90%，特异性95-98%。3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。,实验室检查和影像学,十、DVT的辅助检查：1、血管超声2、MRI3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行4、CTV5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”,PTE的诊断程序,疑诊确诊求因,PTE的诊断策略,高危因素心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气
14、分析下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L排 除急性肺栓塞 高度可能 低、中度可能 正常 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞诊断性结论 肺动脉造影 正常,PTE的分类与分型,三、临床分型1、(高危)大面积PTE(massive,PTE)：（1）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15分钟以上，除外新发的心律失常，低血容量，感染中毒症等其主要原因所至血压下降；（2）影像学检查显示栓塞部位2肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）,PTE的分类与分型,2、(中危)次大面积PTE（n
15、on-massive，PTE）血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤的PTE。右心功能不全的诊断标准：超声心电图提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）临床上出现右心功能不全的表现。其病死率为3%-15%。,PTE的分类与分型,3、(低危)非大面积PTE（non-massive，PTE）血流动力学稳定，且不存在右心功能不全和心肌损伤的PTE。病死率小于1%。,治疗,一、抗凝治疗是PTE和DVP的基本治疗方法适应证：1、非大面积和次大面积的急性PTE，可单纯抗凝。2、大面积或次大面积急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗,治疗,常用药物：普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin
16、)推荐给药方法：1、肝素首剂负荷量80IU/kg iv，然后18IUkg-1，h-1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：N.S 49.2ml肝素0.8ml，相当于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86 anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa 1u）3、华法林：在肝素/速碧林应用后的第13天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。,治疗,抗凝治疗的注意事项：使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内每46h，测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT有达到并维持在正常
17、值的1.5-2.5倍的有效治疗水平，以后每天上午测APTT 1次。调整剂量的方法见表3,治疗,治疗,2、使用速碧林过程，无需监测APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。,治疗,
18、4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。,治疗,二、溶栓治疗适应证：主要适用于大面积急性PTE，对次大面积的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。常用溶栓药物尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。,治疗,给药方法：1、尿激酶：负荷量4400IU/kg iv 10min，继而2200IUkg-1,h-1加入NS 250-500ml持续ivdrip12h；另可考虑2h溶栓方案；20000IU/kg加入NS 100ml中持续ivdri
19、p2h。2、链激酶：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。3、重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg加入50-100ml注射用水，持续ivdrip 2h。,治疗,注意事项1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备配血，留置静脉套管针,治疗,三、呼吸循环支持治疗（一）呼吸支持：鼻导管、面罩给氧无创机械通气或插管机械通气，应尽量避免做气管切开。（二）循环支持：1、右心功能不全，心排量，但BP正常，选用多巴酚丁胺或多巴胺。2、BP可加大以上药用量或用其它升压药物,治疗,四、其它治疗1、肺A血栓摘除术：风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅使用于经内科治疗无效的紧急情况。2、介入治疗经导管碎解和抽吸血栓。3、静脉滤器：主要是下肢PVT并PTE者。,预防,1。机械预防措施：包括加压弹力袜，下肢序贯加压充气泵，腔静脉滤器。2.药物预防措施：包括皮下注射小剂量肝素，低分子肝素，口服法华林等方案。,谢谢,
