1、简阳中医院神经内科院内会,1、签到（签到表）2、发送编辑短信7463876131到150003282683、会议时间：PM2:304:30,缺血性卒中患者诊疗规范,Lancet. 2014;383(9913):245-55,2010年按年龄调整后的卒中发生率(每100,000患者年),Lancet 2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带,2010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者年),Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带,Lancet. 2014;383(9913):245-55,DALY：残疾
2、调整生命年,死亡原因,GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病,GBD2010研究提示：卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因,Lancet 2013;381:1987-2015,1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,患病率(),死亡率(),2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较,2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市,县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!,中国心血管病报告2012.,基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理,超急性期(4.5H内)的评价与治疗,牢记：时间就是大脑！,关键救治时间点,神经功能缺
3、损评价NIHSS,豆状核模糊,MCA高密度征,脑沟消失,岛带征,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,脑梗死超早期CT表现：,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,脑梗死超早期CT表现：,窗宽80/窗位35,窗宽20/窗位30,24小时后复查,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,脑梗死超早期MRI表现：,是否能够静脉溶栓？,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,症状出现在开始治疗前3小时内诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3小时内年龄18岁,症状出现在开始治疗前3-4.5小时诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损症状出现
4、在开始治疗前3-4.5小时内相对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,Stroke. published online January 31, 2013,溶栓禁忌症,缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价,2007指南,2013指南静脉溶栓相对排除标准神经系统症状轻微或快速自发缓解,神经体征自发性缓解神经系统症状体征轻微,Stroke. published online January 31, 2013,一般处理,基层脑血管病手册. 王拥军著. 2016,静脉溶栓,急性期(4.5H-9H内)的评价与治疗,缺血半暗带,缺血核心区
5、血流减少到正常的15 缺血半暗带血流减少到正常的40-15,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415,缺血性卒中急性期评价,多模式CT,24小时后复查,窄窗,缺血性卒中急性期评价,TTP,MTT,CBV,CBF,多模式MRI,缺血性卒中急性期治疗,静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区1.2 )动脉溶栓：6小时内机械取栓： 8小时内螺旋
6、取栓器(Merci、Penumbra系统)支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入术：8小时内,亚急性期(9H-1W内)的评价与治疗,脑供血动脉评价,v狭窄程度斑块稳定性,脑结构影像学评价(推测发病机制),低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病变？混合机制？,其它血管床评价,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,心脏相关检查,是否存在房颤心脏结构提示心源性卒中的临床和影像STAF评分,心脏检查EKGHOLTERTTETEE发泡试验,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,STAF评分,STAF5分诊断为心源性卒
7、中敏感性=89%特异性=88%,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,缺血性卒中二级预防评价：Essen评分,高危卒中风险4,中危卒中风险0.05,1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199,荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%(95%CI：6-19%)；专家评论鉴于这样的结果，需要寻找更多更有效的药物治疗方式2,而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林( 100mg),高剂量阿司匹林(200mg),PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105
8、%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：高危消化道溃疡患者(包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病 史的患 者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者)哮喘或COPD患者已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者(如糖尿病等高危患者)对阿司匹林过敏或不耐受的人群,Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50,胃肠道反应和哮喘等副作用
9、也限制了阿司匹林的临床使用,所以，需要寻找更有效安全的抗血小板治疗药物,氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防首选用药,中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.,CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,主要终点：缺
10、血性卒中、心梗或心血管性死亡,Lancet.1996;348:1329-39,回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,最新研究显示随访2.4年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低任何卒中复发率46%及缺血性卒中复发率45%,长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率39%以及死亡率44%,复合心血管事件包括：卒中复发、心梗、
11、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死雅典5年回顾性研究：纳入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组的平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组的平均剂量104mg/d，平均治疗随访41个月，最长达5年,长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件1,长期随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率1,Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450.,氯吡格雷较阿司匹林胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%,CAPRIE Steer
12、ing Committee. Lancet.1996;348:1329-39.,荟萃分析显示氯吡格雷颅内出血风险低于阿司匹林,双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫或噻氯匹定中的一样纳入7项随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39,574例,Meng Lee, et al. Ann Intern Med. 2013; 159:463-470.,回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,2014年最新研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低颅内出血风险,从以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中长期二级预防中具有良好的疗效和安全性，是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防用药！,谢 谢！,
