1、类风湿关节炎的 概述及护理,概述,类风湿性关节炎 (RA) 是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病（也可累及中轴关节）。 特征：A.多为对称性的周围关节的炎症； B.病程多为持续性、反复发作性，极少数呈良性过程； C.异质性，表现在症状、进展、预后、对药物的敏感性上。,概述,D.特殊类型RA:成人still病、JRA、健壮型、RS3PE(缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多认为与感染因素和遗传因素有关。,RA临床表现,关节表现1、晨僵关节屈伸的不灵活性。晨僵是炎性关节病较特异的表现。 长时间（1-6h）晨僵是RA特异
2、表现。 意义：晨僵时间与RA病情活动情况成正比。,RA临床表现,关节表现 2、疼痛和压痛：可发生在全身有滑膜的大小关节，以四肢关节特别是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）关节为主。 特点：多呈对称性；颈椎、颞颌关节也可受累。,RA临床表现,关节表现3、关节肿胀： A.关节滑膜炎性肿胀炎症导致滑膜渗 出关节腔内积液肿胀。特点：质地波动感，在膝关节浮髌试验+，局部温度高。 B.慢性炎症性肿胀由于慢性炎症导致滑膜增厚引起。特点：质感呈面团感，局部温度多不高。 C.两者同时存在。,RA临床表现,关节表现4、关节畸形：见照片 原因：A.软骨及软骨下骨质破坏，甚至骨强直; B.长期疼痛致使关节周围肌腱、韧带
3、紧张度高进而劳损、拉伤、断裂； C.关节周围肌肉长期废用、营养不良而萎缩关节稳定性下降。,RA临床表现,关节表现 关节功能下降：如屈曲、外展、内收等关节功能均可不同程度地下降。,手关节畸形(尺侧偏斜天鹅颈畸形),手关节畸形(纽扣花/望远镜畸形),足部表现,RA临床表现,关节外表现 1、类风湿结节： A.性质：多发生在关节周围的伸侧、多不痛、大小不一。发生率为20-30%。 B.意义：与疾病的活动性有关；与病情进展和预后有关（异质性）。2、眼的表现：是血管炎在眼部表现，如出现巩膜炎、葡萄膜炎等。意义同上。,类风湿结节,RA临床表现,关节外表现3、肺部：呈间质性改变：网格样、云片状。4、胃肠：多认
4、为与NSAIDs,Gs,免疫抑制剂的胃肠反应有关，如疼痛、胃肠出血、食欲下降。5、肾：与血管炎、合并SLE、或有重叠、药物性肾损害有关。6、血液：A.贫血：特别是活动期明显，与RBC寿命短有关；由食欲下降、胃肠出血也相关。B.血小板：在活动期多升高，为急性反应物。,RA临床表现,实验室检查：1、血RT:小细胞底色素性贫血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特别是在疾病活动期 ，与疾病活动成正比。特异性前者不如后者。,RA临床表现,实验室检查：3、RF:目前测得的是IG-M型，敏感性较高（90%以上），特异性差（45%左右）。也可见于其他风湿病、结核病、肝病，或正常人。 4、抗CCP抗体
5、： 阳性率为51%，特异性96%，并与疾病预后有很强的相关性。,RA临床表现,X线检查： 关节周围软组织肿胀；关节周围骨质脱钙、密度降低、以及囊变；关节间隙变窄，也可变宽；关节面毛糙、虫蚀样改变；骨性强直、骨联结；关节脱位、半脱位。,RA诊断标准,1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准， 为目前广泛采用的诊断标准。具体如下: 早晨关节僵硬至少持续一个小时。 具有三个以上关节肿胀。 腕、掌指关节或近端指间关节肿胀。 对称性关节肿胀。,RA诊断标准,手关节X线片变化 皮下结节。 类风湿因子阳性。 其中一、二、三项应持续6周以上。具备7项中的4项或4项以上可以诊断为RA。,RA鉴别诊断,AS: 多
6、发于青少年男性，受累四肢关节以非对称性下肢关节为主，上肢关节受累较少。 X线骶髂关节炎时期典型表现也是必备指标，脊柱炎。 实验室： RF(-),HLA-B27(+),RA鉴别诊断,OA: 多发于40岁以后；以负重关节为主， 膝、颈椎、腰椎手关节以远端指关节 为主；X线成退行性变。,RA鉴别诊断,风湿热：多发于青少年；游走性大关节炎；无关节畸形；ASO(+)发热、心脏炎、环形红斑,活动性RA诊断标准,1、 休息时关节痛超过45个以上关节。 2、晨僵持续60分钟以上。 3、5个以上关节肿胀。 4、 关节压痛数超过5个。 5、 ESR 男25mm/h,女30mm/h。 具备5相中的4相或以上者即可称
7、为RA的活动期。是积极治疗的指标。,RA的早期诊断,早期诊断的意义：减少RA致残的关键在于早期诊断、早期治疗RA早期临床表现多数不典型易造成误诊漏诊x线征象较晚出现，部分患者RF（-）。研究RA的早期诊断意义重大。,RA的早期诊断,特异性自身抗体对本病的早期诊断意义： 1、抗RA3336抗体：本病抗RA33/36抗体阳性率为28.9%34.1%，特异性89.8% 。 与类风湿因子和抗角蛋白抗体无明显相关性。,RA的早期诊断,2、抗核周因子（APF）： 本病APF阳性率为50.0%80.2%，特异性 为92.2%95.7%。在类风湿因子阴性的病 人中40%阳性，故对诊断有一定帮助。 阳性 率与本
8、病的多关节痛、晨僵及线骨破坏呈 明显相关性，但与类风湿因子无相关性。与 其他自身抗体相比较APF的敏感性高。,RA的早期诊断,3、抗Sa抗体： 本病抗 Sa 抗体阳性率约42.7%，特异性 91.6% 98.0%。类风湿因子阳性和阴性 的患者抗 Sa 抗体均可阳性。不少病人起 病后最初几个月即呈阳性，且抗体滴度在 疾病活动时升高，在治疗好转后下降，提 示抗 Sa 抗体的测定对类风湿关节炎的早 期诊断、病情监测及指导治疗有所帮助。,RA的早期诊断,4、抗角蛋白抗体 （AKA）： 抗角蛋白抗体阳性率见于5060类 风湿关节炎病人 ， 特异性达95% 100%。 类风湿因子阴性的患者34本 抗体阳性
9、。,RA的早期诊断,5、环状胍氨酸多肽抗体(CCP)： CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，以IgG型为主的抗体。本病CCP抗体阳性率为51%，特异性96%，并与疾病预后、骨质破坏有很强的相关性。（中医院化验室已于2004年开设此项目）,RA的早期诊断,遇到不典型的RA患者，可根据情况适当将上述自身抗体结合起来检查。,RA的早期诊断,影像学对RA的早期诊断的意义： 1、CT对关节面的早期骨质破坏、 骨质硬化、 关节间隙狭窄关节僵直等的诊断优于x线； 2、高分辨CT（HRCT)更有助于显示病变的精细结构；,RA的早期诊断,3、MRI 越来越广泛地应用于RA诊断。 MRI 可发现早期RA的滑膜炎及
10、骨的侵 蚀性改变 ，更加精确地对RA进行评估 并可帮助制定合适的治疗方案。,RA的早期诊断,临床症状对早期诊断的意义： 、腕部多间隙受累，尺骨 茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱腱 鞘炎。 、足部关节炎，特别是跖趾关节炎。,RA的早期诊断,目前较普遍认同的RA的早期项目：1） 初诊时病程长短；2） 晨僵60分钟；3） 3个关节炎症；4） 双侧跖趾关节压痛；5） RF（）6） 抗CCP抗体(十)；7） 手或足出现影响学侵蚀性破坏,RA的早期诊断,最近有“亚类风湿标准”，简称ERRERA。 1）3个关节肿胀； 2） 趾 或掌指关节受累； 3）晨僵30分钟。 符合上述任何一条标准，除已知风湿病即为可疑R
11、A。,RA的治疗,治疗的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚无根治的方法，治疗的目的是：A:缓解症状，减轻关节的疼痛、肿胀、僵硬，改善关节功能。B:阻止关节骨质、结构的破坏，保护关节功能。,RA的治疗,治疗的原则： A:早期治疗，尽早使用DMARDs B:必要时联合用药 C:提倡个体化方案 D:注意效益/风险比率,RA的治疗,为什么早期治疗? 发病的3-6个月即可有关节结构的破坏发生,2年内即可发生不可逆的关节结构破坏。为什么要联合用药？部分患者使用一种 DMARDs即可控制好病情，而部分患者特别是难治性RA,需两种甚至两种以上的DMARDs方能控制好病情。,RA的治疗,为什么提倡个体化方
12、案？RA存在异质性 即发病、进展、病情（受累关节数等）、对治疗的反应性、预后、以及患者的体质因素、对副作用的反应、经济条件等不同，因此方案应充分考虑这些因素。,RA的治疗,注意风险/效益比率。由于RA 关节破坏的不可逆性，需要积极治疗，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用较多，因此既不能治疗不及，也不能治疗太过，权衡好疗效与副作用的比率。,RA的治疗,联合治疗国内外常用的联合用药组合有 MTX SSZ MTX 羟氯喹（ HCQ） SSZ HCQ,RA的治疗,联合治疗方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药（雷公藤多甙片、青藤碱、白芍总甙）MTX SSZ HCQ等。,护理措
13、施,一般护理关节护理药物治疗护理特殊治疗护理心理护理健康教育,一般护理,急性发作期、高热和内脏受累时 卧床休息 制动关节（注意保持关节功能位） 病情改善2周后逐步增加活动量,一般护理,恢复期 加强关节功能锻炼 保暖、防寒、防潮 高蛋白质、高维生素饮食 不宜多进食糖类食物，适当控制钠盐,关节护理,1、观察关节症状的变化2、缓解疼痛与不适3、加强肌肉力量与活动度4、防治骨质疏松,观察关节症状变化,观察以下症状的程度和发作的时间疼痛肿胀晨僵发作畸形功能障碍,缓解疼痛和不适,肿痛明显时：冰敷、热敷、盆浴、石蜡浴、止痛药 移动肢体时轻柔，在关节上、下方支托，可利用夹板、支架或牵引,缓解关节疼痛与不适,指
14、导病人维持正确的身体排列位置尽可能将关节伸直，用沙袋或毛巾卷轴，避免肢体外旋，两膝之间可放枕头出现晨僵时教会病人起床前先活动关节再下床活动卧床休息应睡硬床垫，足部置放足托板以防垂足,加强肌肉力量与活动度,观察肌张力与运动量耐受情形所有活动须避免受损关节过度紧张与用力制定最适合病人情况的运动计划急性发作期用夹板、石膏或牵引使关节维持与功能位疼痛缓解后，教导病人做主动或被动全关节活动，做肌肉等长的阻力性运动,防治骨质疏松,多进食高钙食物：牛奶、蛋、绿叶蔬菜鼓励多下床活动，但要预防跌倒骨折受损关节疼痛是改为等长运动,药物治疗护理,NSAIDs: 包括：传统的非选择性COM抑制剂如丙酸类（奈普生）、吲
15、哚类（消炎痛）等和选择性COM-2抑制剂如美洛昔康等 作用：通过抑制COM减少PG的产生起到消炎止痛，改善关节症状和功能的作用，但不能改变病程，属对症治疗药物。,药物治疗护理,NSAIDs: 副作用：胃肠、肝肾、血液。对于有消化性溃疡、肝肾功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。选择性COM-2 抑制剂副作用少。 注意点：不联合用药；两周无效后调换；患者对药物种类和剂量存在较大的异质性。,药物治疗护理,DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氢叶酸还原酶嘌呤合成滑膜细胞代谢降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，疗程6个月以上。 副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃肠反应。 定期复查安
16、全指标。,药物治疗护理,DMARDs2、青霉胺 用法：125mg,bid,两周后加倍，病情控制后减量维持。 副作用：同前，需定期查安全指标。,药物治疗护理,DMARDs:3、羟氯喹：200mg/日，每日1-2次，氯喹 ：250 mg /日 每日1次 3-4个月起效，有效后可减量维持，6个 月无效 则停药。副作用： 1）视网膜变性致失明该药有蓄积作用， 易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起 视网膜变性。 2）对心脏副作用较大。,药物治疗护理,DMARDs氯喹、羟氯喹：3）服药半年左右应查眼底； 定期查心电图； 有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞 等心脏病患者应禁用。,药物治疗护理,DMARDs:
17、4、来氟米特 抑制二氢乳酸脱氢酶抑制活化的 淋巴细胞。 用法：50mg/d，三天后20mg/d维持半年至一年。 副作用：肝酶升高，白细胞下降，脱发，高血压等。,药物治疗护理,DMARDs:5、ssz: 磺胺+水杨酸鳌和制剂，有抗炎作用，其他机理上不十分清楚。 用法：1g,bid,开始从小剂量，4-6w起效。 副作用：胃肠反应，过敏反应，肝肾毒副作用，偶见性腺抑制。定期复查安全指标。,药物治疗护理,冲击治疗： 近几年来，国内外不少研究发现， CTX小冲击（400mg，两周次）或大剂 (800mg,周次）治疗对病情顽固、长期不能缓解的难治性患者有效。副作用有：肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。,
18、CTX冲击疗法,静脉注射CTX时，以生理盐水稀释，注意保护外周静脉鼓励病人大量饮水，遵医嘱加辅助药物如镇静止吐药等以减轻膀胱炎、血尿和呕吐等不良反应每周复查血常规，必要时骨髓象检查,药物治疗护理,植物药制剂 雷公藤、帕夫林、及正清风痛宁等对均有消炎止痛作用、免疫调节作用，但这些药是否有改变病情作用尚需进一步观察。,RA的治疗,植物药、雷公藤多甙： 用法： 3060mg/d，分3次。副作用：消化道反应；骨髓抑制；心血管系统损害；肝功能损害；性腺抑制。,雷公藤对生殖系统的影响,雷公藤制剂对生殖系统有明显影响，女性服用大多闭经，男性常规剂量服用1个月后可使精子数量明显减少，停药2-3后可逐渐恢复,R
19、A的治疗,植物药、白芍总甙：用法：20mg,tid.作用：有免疫调节、抗炎、保肝。副作用：软便,注意事项,慢作用药一般少则二三个月，多则半年才见效，且都需要长期使用，因此需要病人耐心配合金制剂(金诺芬、瑞德）会引起大便次数增多、皮疹、口腔炎、肾损害等，停药后可恢复。用药期间不能日晒，以免引起皮肤过敏,中药治疗,中医药治疗作用：消炎止痛；免疫调节；具有激素样作用；防止关节结构破坏；防治西药的毒副反应，改善顺从性。特点：起效快；副作用少；改善体质；标本同治应用：必须在中医辨证的前提下。,特殊治疗的护理,理疗 用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用
20、。理疗后同时配合按摩和锻炼以保护和增进关节功能,特殊治疗护理,外科手术 晚期畸形病人，酌情选择滑膜切除术或截骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术和关节融合术,特殊治疗护理,实验室治疗 干扰素、抗细胞因子、抗T淋巴细胞的单克隆抗体以及基因治疗,心理护理,风湿性疾病在国外培描述为五“D”，即痛苦（discomfort）、残疾（disability）、经济损失（dollar lost）、药物中毒（drug toxicity）及死亡（death）病人易产生焦虑、压抑或恐惧等不良心理反应,心理护理,评估影响病人情绪和康复的心理社会因素疾病对病人生活的影响病人对疾病和治疗知识是否了解有无异常心理反应和不适
21、当的应对方式病人家庭经济状况、付费方式亲友对疾病的认识、对病人患病后的态度以及能否长期耐心关心照顾病人,心理护理,介绍角色过渡与互变的重要性，解除恐惧心理帮助病人改变凡是靠他人的依赖性模式，充分调动病人的敏感度、耐心和潜力，训练独立生活的能力当好应有的角色，建立新型的生活方式,健康教育,向病人介绍疾病的性质、病程与治疗方案，使能坚持治疗计划和护理，并能定期复查避免各种诱发因素 精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、病毒和细菌感染、新陈代谢紊乱、免疫功能障碍等指导合理饮食 高蛋白、高维生素、高钙、高铁、富营养的食物,健康教育,强调休息、维持正确身体排列位置和治疗性锻炼的重要性，教会病人观察关节症状和关节外症状，如有异常及时就医,具体锻炼方法,医疗体操全身和局部相结合的主动运动: 转颈、伸腰、握拳、挺胸、摆腿、摇动关节等自我按摩局部关节打太极拳、八段锦局部热敷、全身热水浴、电热毯、蒸汽疗法,谢谢,
