1、糖尿病足患者的护理查房,糖尿病定义,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素作用抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。,3,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病 B细胞破坏，胰岛素绝对不足,2型糖尿病 胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗,其他特殊类型,妊娠糖尿病,4,临床表现,（一）基本临床表现1“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮多食,多尿,体重减轻,5,临床表现,2. 疲乏病人易感疲乏，精神不振3. 低血糖病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。4. 其他症状 病人皮肤常发生疖、痈等化脓
2、性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。,并发症,慢性并发症：大血管病变、微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病）、神经病变、眼部病变、糖尿病足,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、感染,糖尿病病足的定义,发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。（WHO),糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。,流行病学资料,糖尿病足是许多国家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国用于糖尿病的医疗费用中有1/3花费在糖尿
3、病足的治疗上，截肢的医疗费用平均为2.5万美元,全世界截肢者,其他 糖尿病 可避免,85,糖尿病足病变的病因,共同作用,缺血,神经病变,感染,糖尿病足高危人群,神经病变：感觉、运动、自主、,周围血管病变,失明或视力严重减退,以往有足溃疡病史,足畸形如鹰爪足、Charcot足,老年人，尤其是独立生活者,不能观察足的患者,用尼龙丝检查时，缺乏知觉,合并肾脏病变特别是慢性肾 功能衰竭,糖尿病知识缺乏,糖尿病足的临床表现,主诉：感觉异常 动脉闭塞 （间歇性跛行、静息痛） 外观：干燥、色素沉着 营养不良、干裂、 水泡、坏疽,糖尿病足的临床表现,糖尿病足大泡,糖尿病足坏疽,简单的糖尿病足病分类,神经性血管
4、性神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）,下肢缺血引起的溃疡,神经病变引起的溃疡,糖尿病足病危险的分期,足溃疡的分级（WAGNER),Wagner分级经典分级方法,0级：有足溃疡危险因素，但无溃疡发生,2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，致病菌多为厌氧菌或产气菌,3级：深部溃疡常累及骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎,4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）合并神经病变时无严重疼痛，坏死组织表面可有感染,5级：全足坏疽，病变广泛而严重,1级:足部皮肤表面有溃疡但无感染,TEXAS分级与分期,糖尿病足的预防应该从0级开始，但糖尿病足溃疡的诊断应从1级开始，只有踝
5、部以下足部皮肤破溃，才能被诊断为糖尿病足溃疡。 （在溃疡深度基础上增加了感染和血供评估 ）,辅助检查,辅助检查,10g尼龙丝试验,音叉震动试验,足动脉搏动,皮温计,足压计,足部X线,细菌培养,血管彩超,血管造影,踝肱指数测定（ABI）,血流变,足部原有病变的处理,原有病变的处理,嵌甲,鸡眼和老茧：避免自行切割,水泡：尽可能不要自行弄破水泡以防止水泡破溃后护理不当,擦伤，割伤，戳伤：应及时消毒清创去除促发因素,真菌感染：保持局部干燥，并予杀真菌的药物,治疗,控制血糖、血脂、血压、血粘度营养神经扩血管抗感染、换药、外科(负压创面治疗技术（VAC）、截趾/截肢),糖尿病,神经,血管,外伤,病因,负压
6、创面治疗技术（VAC）,利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。,V.A.C.治疗的六大作用机理,封闭的湿润的创面愈合环境,可能会直接刺激细胞的繁殖,促进肉芽组织的生长,去除创面的渗出液,减少局部的水肿,增加局部血流量,V.A.C.治疗系统的组成,科室的VAC,VAC的临床意义,4,5,6,大大减少了患者的痛苦，VAC治疗期间病人无需换药,避免了开放换药时院内交叉感染的可能,大大缩短了患者的创面愈合时间，提高了病床周转率,7,大大减少了患者的综合医疗费用,VAC的临床意义,4,度
7、烧伤伤口,3,亚急性和裂开伤口（严重软组织挫裂伤及软组织缺损，开放性骨折可能或已合并感染者：骨筋膜室综合征；关节腔感染需切开引流者；急、慢性骨髓炎需切开引流者）,2,急性伤口,1,慢性伤口,VAC的适应症,7,6,5,静脉溃疡,植皮和皮瓣,溃疡（由于糖尿病或压力引起），比如糖尿病足，褥疮,VAC的适应症,凝血功能障碍,癌性溃疡创面,活动性出血,禁忌症,护理要点,1,2,3,4,安置体位：患肢抬高，高过心脏水平,正确连接引流管，保持引流管通畅,根据创面情况设定VAC治疗仪负压压力-200mmHg-25mmHg（-26.7KPa-3.4KPa）.VAC治疗仪默认值-125mmHg(16.7KPa)
8、,观察并记录VAC积液灌内液体的颜色、性质、量,5,Diagram 2,保持有效负压，观察VAC材料是否凸现，薄膜下有无液体积聚并及时处理,保持VAC负压仪水平摆放，不可让其侧放或倒置,VAC治疗仪发出报警时，及时根据报警提示处理问题外出检查：拔掉VAC负压仪电源，携带VAC负压仪一起去(VAC负压仪内自带蓄电池，可维持仪器工作46h),Diagram 2,6,7,护理要点,健康教育,不要牵拉压迫引流管,不要擅自调整VAC负压仪,病史介绍,姓名：王春荣性别：男年龄：63岁诊断：糖尿病足伴感染、型糖尿病、 糖尿病周围神经病变、 右胫腓骨陈旧性骨折入院时间：2014-09-10,病史介绍,患者因“
9、右足肿痛不适4天”收住入骨科，因血糖极高转入内分泌科治疗，治疗后血糖稳定，右足红肿明显，有脓液，于2014-09-10转入我科进一步治疗。,病史介绍,既往有“糖尿病史” “右胫腓骨陈旧性骨折”手术史无药物及食物过敏史,否认家族性糖尿病史,1330床患者 2014-09-22,护理评估,心理社会状况,意识状态：神志清,对疾病的认识：缺乏,性格及交往能力：一般,经济能力:良好,家庭社会关系：良好,护理评估,体格检查,T:36.9P:82次/分R:18次/分BP:141/76mmhg,神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺不肿大；胸壁未见静脉曲张，双侧对
10、称，未见畸形；双肺呼吸音清；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，肠鸣音正常，肾区叩击痛阴性，脊柱和四肢见专科情况，生理性反射存在，病理性反射未引出。,右足背远端4、5跖间可见3.5*3cm大小溃疡创面，可见黄白色坏死组织及裸露等肌腱组织，创腔和4、5足趾间破溃贯通。,专科检查,病情评估：糖足溃疡伴感染WANGER3级。,08-26,辅助检查,窦性心律T波异常,左侧ABI=1.08右侧ABI=1.12,右足温度感觉缺失,左侧颈总动脉膨大部斑块形成（软斑）双侧颈动脉阻力指数增高。,双侧腘动脉斑块形成（软斑）,下肢多普勒彩,糖尿病周围神经病变检查,颈动脉
11、超声,下肢动脉彩超,心电图,主要病情变化和治疗情况介绍,2014-09-10 14:00 患者转入我科，右腹壁带入胰岛素泵持续皮下注射，医嘱予二级护理，糖尿病饮食，监测空腹+三餐后血糖，口服格华止1粒BID，瑞格列奈片1粒TID，西乐葆1粒QD，施慧达1粒QD。,2014-09-11 09:00医师给予行创面负压治疗，予百定、硫辛酸补液，甲钴胺、曼新妥静注。,VAC安装过程,治疗经过,2014-09-112014-09-13 患者血糖控制在空腹为5.2 -8.7mmol/L，餐后为3.7-14.9 mmol/L，请内分泌科会诊后停胰岛素泵皮下注射，改予长秀霖14U QN 皮下注射，并改测血糖为
12、空腹+三餐后+21:00.,2014-09-20 停百定补液，血糖控制在空腹为4.1-4.7 mmol/L，餐后为4.8-13.4mmol/L.,治疗经过,2014-09-21 11:50患者出现头晕、出冷汗，立即测血糖为2.9mmol/L，协助进午餐，并汇报医生。2014-09-21 12:30 测血糖为7.5mmol/L2014-09-21 14:00 测血糖为9.7mmol/L。,低血糖：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。,糖尿病人血糖控制范围空腹：4.4-6.1非空腹：4.4-8.0,治疗经过,2014-09-
13、22 请内分泌科会诊后改长秀霖予12U QN 皮下注射。2014-09-23至今创面负压治疗中，血糖控制在空腹5.6-5.7mmol/L，餐后6.6-15.0mmol/L.,护理诊断,感染：与足背破溃有关,焦虑：与长期溃烂处未明显改善有关,知识缺乏：与缺乏糖尿病、糖尿病足知识有关,低血糖,有受伤的危险：与行动不便有关,感染：与足背破溃有关,护理目标：住院期间病人不发生感染或发生感染时能被及时发现和处理护理措施：1、遵医嘱使用消炎抗感染药物，加强足部换药护理2、合理控制饮食，保证足够热量和蛋白质供给，以增强机体抵抗力。3、控制感染发生的可能性，保持口腔、皮肤卫生，勤擦洗、勤更衣。 注射胰岛素时，
14、局部皮肤严格消毒，以防感染。4、观察有无与感染发生有关的症状和体征，及早发现，及时处理。护理评价：患者现无明显感染症状,焦虑：与长期溃烂处未明显改善有关,护理目标：患者焦虑减轻 护理措施：1、为患者及家属耐心解释病情，告知家属要多鼓励患者使其树立对抗疾病的信心。2、安慰、体贴病人,给病人一个舒适安静、整洁的住院环境。 针对患者负性情绪特征，使用支持、疏导、安慰、鼓励和放松练习等方法缓解其负性情绪反应。 动员家属在生活上多给予患者关爱，让患者感受到自身的价值。3、观察病人的情绪反应，给予心理疏导与支持 护理评价：患者焦虑情况得到缓解,知识缺乏：与缺乏糖尿病、糖尿病足知识有关,护理目标：患者能说出
15、糖尿病、糖尿病足防护措施，掌握糖尿病自我 护理技能 护理措施：1、做好糖尿病、糖尿病足的有关知识的宣教工作2、了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致 的生活压力。3、学会正确注射胰岛素，知道药物的作用、副作用及使用注意事项。4、学会尿糖定性测定，血糖测定的方法，了解尿糖和血糖测定的结 果意义。5、生活规律，注意个人卫生，每日做好足的护理，预防各种感染。6、了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访。一般每23个月复查血糖，7、了解病情控制情况，及时调整用药剂量。每年定期全身检查，以 尽早防治慢性并发症。 护理评价：患者能基本掌握以上知识,低血糖,护理目标：发生低血糖后及时得到控制护理
16、措施：1、发生低血糖时立即休息，嘱患者进食含糖食物，或遵医嘱补充葡萄糖，静脉推注50%葡萄糖4060ml，必要时10%葡萄糖500ml静脉维持。2、患者症状好转后寻找低血糖发生的原因，防止再次发生。3、定期监测血糖；合理用药。4、告知患者低血糖的常见症状为饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。护理评价：低血糖及时纠正，患者无不适主诉。,有受伤的危险与行动不便有关,护理目标：住院期间未发生受伤护理措施：使用床栏、专人陪护、活动时专人看管护理评价：未发生受伤,每天洗脚,温水（40）,温性肥皂清洗,5分钟，干毛巾擦干,尤其是趾间,不要用热水袋或电热毯等热源温暖足部;可用厚毛巾袜,干皮肤涂润肤霜,避免在趾间;不宜用爽身粉,洗脚后仔细检查有无皮肤病变;及时就诊,不要自行处理或修剪病变处,健 康 教 育,不要赤足走路,每日做小腿和足部运动,每年专科检查脚部一次,包括感觉和血管搏动,谢谢,
