1、 1 食品生产许可证申请书 （范 本） 申请食品品种类别及申证单元 白酒 申请人名称 贵州 *酒业有限公司 生产场所地址 贵州省遵义市 *1号 （如有多个场地一并填报） 联 系 人 赵 * 联系电话 0852-* 传真 * 电子邮件 申请日期 2011 年 * 月 * 日 （按实际上报时间填写） 首次申请 延续换证 变更 （如有变更情况，还 需 附变更申请表） （ 格式文本，自行下载，按法律规定 和 后附注意事项填写 ）2 注意事项 1. 填写要实事求是，丌得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，丌得涂改。 3. 申请人 署名、印章的名称应不工商行政管理部门预先核准或登记注
2、册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种 类别及申证单元 按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元 一套申请材料，一套申请材料丌得包含多个申证单元。 6. 计量 单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人 提交本申请书一式 3 份。 8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请
3、人各项质量安全管理制度清单及其文本 3 申请人 陈述 1. 本 申请人企业 名称已经 预先核准 、 登记注册。附有效期内 名称预先核准通知书 （ 或 营业执照） 复印件 3 份 。 2. 本 申请人 已组成治理结构。 附结构图及 法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件 3份 。 3. 本 申请人 已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3份。 4. 本 申请人 生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3份 。 5. 本 申请人 生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件 3份 （标尺寸
4、、面积 等主要参数）。 6. 本 申请人 生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同） 3份 。 7. 本 申请人 生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3份 。 8. 本申请人已拥有必要的与业技术人员、管理人员。附一览表 3份。 9. 本 申请人 已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本 申请人 按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份 （如有时）。 11. 本 申请人 拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应 申请生 产的食品品种，单班生产八小时：日产
5、量可以达到 0.83吨 、月产量可以达到 25 吨 、年产量可以达到 300 吨 。 本 申请人 承诺： 愿意对申请材料内容真实性负责，幵承担相应的法律责任。 申请人 签名 /盖章： 2017年 03 月 8 4 申请人 基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 申请人名称或 预核准名称 贵州 *酒业有限公司 食品生产许可证 编号 QS* （换证申请和扩项申请时填写） 生产场所地址 贵州省遵义市 *1号 (注：与场地有权使用证明一致 ) 法定代表人或负责人 黄琪刚 经济性质 有限公司 营业执照编号 （如有时） 520322000031909 企业代码 （如已设立时） 6
6、9273707-X 主要管理和 技术人员数 6 人 生产厂房 建成时间 1955 年 占地面积 14360 米 2 建筑面积 9100米 2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 申证单元： 白酒 （ 食品品种明细 ） （可附页） 注： 填报所有 申报 产品的名称 、质量等级 及反映产品特征信息 ， 如香型、酒度 。 涉及产品规格、生产工艺与生产设备设施 有关的，应注明， 如 规格 型号 。 执行食品安全标准 或企业标准 标准号 ： QB1710781.1-2006 生产工艺：固态法 、液态法 （ 列出全部项目 ） 注： 按标准规定填写具体检验项目，不需列标准值。 由 审查
7、组核查。 5 年设计能力 300 吨 年实际产量 （企业已设立时） 200 吨 6 申请人 治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 黄黄 * （ 企企 业业 全全 面面 管管 理理 工工 作作 ） 52212* 负责人 欧欧 * （ 生生 产产 管管 理理 ） 52212* 赵赵 * （ 质质 量量 管管 理理 ） 52212* 投资人 欧欧 * 52212* 黄黄 * 52212* 注：本表需附治理结构图 。 7 申请人 生产加工场所有关情况 序号 申请人 各生产场点、工艺、工序名称 （注：填写覆盖细则规定的所有工艺、工序的生产场点名称 ，只有一个生产点，在同一表格内填写，如涉及同
8、一许可证多个申证单元 或不同工艺 ，分别填写 ） 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 （需审查组核实） 1 固态法： 原料库、 酿造 车间、贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库 贵州省遵义市绥阳县城仙台路 1 号（同一生产点只填写一栏） 租赁合同（白酒企业需有公证书） /土地证 /房产证 /县级以上有关行政部门证明 液态法： 贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库 注： 1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 （企业有几个生产场点，就填写几栏，同一生产场点、工艺、工序填在同一栏。同一生产场点不同
9、 申证单元或 工艺的，只在“申请人各生产场点、工艺、工序名称”项分栏） 8 申请人 有权使用的主要生产设备、设施一览表 （需 按细则 分类填写） 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明 （需审查组核查） 一 1 二 1 2 原料粉碎设备 粉碎机 蒸馏设备 蒸酒机 甑 * 2 酿造车间 * * 完好 发票、收据、证明等 注 ：对于新建企业 购置资产证明必须有发票或收据。 9 申请人 有权使用的主要检测仪器、设备一览表 类别 序号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国
10、别 生 产 日期 自行购置的仪器、设备 1 2 3 4 5 6 7 8 气相色谱 仪 恒温干燥箱 分析天平 架盘天平 分光光度计 电热恒温水浴锅 酒精计 比色管 GC-960 HG-500 TG328B JYT-1 721 HHS4S （ 30-70） voI （ 10-25） mI 1 0.1 0.1g 1um 1 0.1 %vol 1 1 1 1 1 1 10 4 2011.04.05 1011.03.29 2011.03.29 2011.03.29 2011.04.05 - 2011.04.05 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 上海 海欣色谱仪器有限公司 北京广来
11、营医疗器械厂 上海天平仪器厂 上海医用激光仪器厂 上海市第三分析仪器厂 上海恒温设备有限公司 河北省河间市仪器厂 上海玻璃厂 2004 年 1981 年 1980 年 2009 年 2004 年 2004 年 2004 年 2004 年 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 （只委托检验 *号项目的，可不填下表） 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 注 ：检测设备表中如有委托出厂检验的情况，委托协议书应有企业按批送检规定和被委托检验机构对企业产品批次负责的条款。 *号项委托 协议书上要注明委托方应将每种产品一年送检 2 次 委托检验项目 ，检验机构对企业送检批 次 的 委 托
12、 检 验 项目负责 等内容 。 10 申请人 具有的主要管理人员、技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度、专业 负责领域工序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 黄琪刚 欧国勇 赵 焱 郑 新 付行涛 高锦莉 黄维强 文树林 陈 容 522122195104171219 522122197506181611 522122197507272435 52212319540620001 522122196910050870 522101195708043662 52212219751019163 522122196903021617 522122197001186425 男男男男男女 男男 女 60 36 36 57 42 54 36 42 41 总经理 董事长 经 理 经 理 质量主管 经 理 副经 理 经 理 化验员 无 经济师 工程 师 助理会计 工程师 工程师 工程师 工程师 无 大专 大学 大专 大专 大专 大专 大专 大专 中专 全面管理 财务管理 质量 管理 财务 管理 质量 管理 生产管理 生产管理 办公室 检验
