1、腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation,一、定义,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一类病变。,二、发病率,轻体力劳动者 53%重体力劳动者 64 % 其中35%的腰腿痛病人发展为腰椎间盘突出症,三、腰椎间盘的组成,纤维环髓核软骨板作用：起到吸收振荡、应力传导、维持平衡的作用。,纤维环,髓核,纤维环,髓核,腰椎间盘各部分的功能,纤维环的功能 纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环，象围墙一样构成软骨终板外围的部分，纤维环的纤维紧密地分层排列，有五种
2、主要功能：,纤维环的功能,(1)纤维环的强度及纤维环在骺环和软骨盘的附着点的坚实性，使上下两椎体互相连接，保持脊柱在运动时稳定性。(2)由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方向，使每个脊柱间有一定的活动度。,纤维环的功能,(3)纤维环本身如一厚的韧带组织，在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下，限制了脊柱的前屈、后伸、侧倾和旋转运动。(4)保存髓核组织的液体成分，维持髓核组织的位置和形状,纤维环的功能,(5)吸收震荡是纤维环的最重要功能，髓核在受压力的情况下，形态可轻度变扁，并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分，使纤维环纤维延长，当整个脊柱的纤维环均发生此改变时，脊柱所受的压力即被纤维环
3、吸收。,腰椎间盘各部分的功能,髓核的功能(1)在脊柱承受突然压力的情况下，起吸收震荡的作用，起着弹性垫的作用，在压力作用下，髓核不能压缩，但能变形，将力传送到纤维环各部分，使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力。,髓核的功能,(2)在脊柱运动时髓核作为运动的支柱，在一般情况下不能压缩，在脊柱作前屈，后伸和旋转运动时起着类似轴承的作用；(3)应力的平衡，在承受力量时，髓核向各方向均匀地传递力量，这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂，软骨终板的骨折，甚至椎体的压力性骨吸收,椎间盘各部分的功能,软骨终板的功能软骨终板（也叫透明软骨）有两个功能，一是因在上下椎体面覆有软骨盘，在
4、椎体边缘部分有软骨成分的骺环，这种无血管组织的最重要功能之一是保护椎骨在承受压力下免于或减轻发生压迫性骨萎缩，二是椎体与椎间盘之间的液体，营养代谢物质的交换，是通过软骨终板进行。,病因,腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见的病因，它是发生 在腰椎间盘退变的 基础上。,腰椎间盘的生理退变,纤维环的退变软骨终板的退变髓核的退变,纤维环的退变,椎间盘纤维环各层成45斜角与椎体附着，两层间以90角交叉。,纤维环的退变,随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，失去原来的清楚的层次及韧性，产生不同的裂隙。放射性裂隙与椎间盘髓 核退变密切相关。裂隙常出现在纤维环的 后部和侧部。,纤维环的退变,Fr
5、aser 对纤维环损伤进行了形态学分类：I型：边缘型（纤维环撕裂），在纤维环的外层，平行于相邻一个或两个软骨终板的分离性损伤。II型：环状撕裂，常见于纤维环侧方，可向前或向后延伸，由其在外层纤维环病变时。（该病变多与血管长入有关，无证据表明有修复发生。）III型：放射状裂隙，这是进一步退变的结果，髓核突出处的裂隙常在纤维环外层平行或垂直于软骨终板，尤其多在纤维环的后侧或后外侧，有时大裂隙可伸向前方。（放射状裂隙与髓核脱出有关。）,纤维环的退变,I型 II型 III型,软骨终板的退变,软骨终板在成年人厚度1mm，其与骺环连接的边缘部约为10mm宽。软骨板无神经供应，故不能再修复。大部分病例表明经
6、常发现裂隙，开始于软骨板中央和软骨终板与椎体之间，或软骨终板与髓核之间。,髓核的退变,在生理退变的过程中，椎间盘的细胞排列有规律的减少，髓核的大小发生了很大的变化。退变时裂隙开始出现于椎间盘与软骨终板之间，往往平行于软骨板。当裂隙增大时，可使椎间盘中央部分与周围纤维环进一步分离，最终可使椎间盘的中央部分完全游离，形成游离体。,椎间盘突出的病理学,突出椎间盘组织的形态学改变,纤维环及髓核组织含水量7080突出后失去水份皱缩后可为其原先体积的14突出组织被肉芽组织所吞噬，突出组织的萎缩变小，可减轻或缓解神经根及硬膜的压迫刺激，从而达到临床治愈。突出组织的表面，有血管包绕侵入，产生炎性反应，最终导致
7、突出组织的纤维化及钙化。纤维化及钙化可延及纤维环甚至椎间盘内部，使突出物缩小。（羟基磷灰石）,突出椎间盘组织的形态学改变,L34椎间盘钙化（X线衍射电子显微镜）,突出椎间盘组织的形态学改变,椎间隙狭窄的三种情况1、L5椎体异化。移行椎的上面椎间盘退变明显，而下方则很少。2、椎间盘狭窄因纤维环破裂及髓核组织突出到椎体内或通过纤维环的裂隙侵入椎管。3、椎间盘狭窄因椎间盘脱水与纤维化，而与纤维环的破裂或经软骨板突出无关。,Schmorl 结节和经骨突出,Schmorl 结节：指髓核向上或向下通过软骨板垂直突入椎体内。Schmorl结节发生于软骨终板有缺损而髓核弹性尚好的情况下。Schmorl结节的形
8、成有先天发育的因素，也与后天损伤有关。,Schmorl 结节和经骨突出,多数的Schmorl结节直 径在5mm以下，呈蘑菇样， 居椎体中央偏后处。,Schmorl 结节和经骨突出,Schmorl结节发生的病理改变：（1）椎体局部骨小梁骨折坏死，形成空腔以容纳突出的髓核，围绕髓核有炎性反应，以吸收坏死组织。（2）突出的髓核可逐渐或迅速扩大，直到突出的压力与周围的对抗压力平衡。（3）突出的髓核脱水，髓核周围由髓核化生的软骨或骨细胞包被，周围骨小梁密度增加，限制其进一步扩大。（4）血管围绕突出的髓核再生，并通过软骨终板裂隙进入椎间盘，导致髓核纤维化、钙化及骨化。,Schmorl 结节和经骨突出,经骨
9、突出：腰椎X线侧位片上 所见到的椎体边缘游离骨块。 Schmorl经过尸体解剖证明， 骨块与椎体间有椎间盘组织， 认为只有骨块与变性的髓核侵 入骨骺和椎体间致骨骺游离， 这是椎间盘突出的一种型式。发生部位：多在腰椎的前缘上 部，多为一个，有时可同时侵 及数个椎体。,腰椎间盘突出症的病理分型与临床分型,病理分型,Mc Nab 分型1、周围性纤维环膨出。椎体骺环以外的突 出，不引起严重的神经压迫症状。2、局限性纤维环凸出。3、椎间盘突出。移位的髓核局限于很少几层的纤维环内，切开纤维环自行突出。4、椎间盘脱出。移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下。5、椎间盘游离。,病理分型,宋献文分型1、完整型：
10、纤维环外层完整，突出呈球形。2、骨膜下破裂型：纤维环仍可完整，突出物呈长椭圆球状，高低不平，可向上或向下到相邻的椎体后面。3、椎管内破裂型：纤维环已破裂，突出物位于后纵韧带之下或游离到椎管中。,腰椎间盘突出的方式、形态及水平,Lindblom 统计椎间盘后突的方式：1、纤维环松弛变性向后膨出的表层纤维环仍完整者占43.22、纤维环已破裂，突出的髓核表面覆以完整的后纵韧带者占25.33、髓核游离于椎管内占26.64、椎间盘萎缩、或瘢痕化，与附近硬膜及神经根黏连者占2.85、髓核变性，张力低于正常者占2.1,腰椎间盘突出的方式、形态及水平,吴祖尧 根据髓核造影分型：1、椎间盘膨出2、纤维环少数纤维
11、断裂成裂隙3、小口径突出4、大口径突出5、髓核脱出6、全盘变性,腰椎间盘突出的方式、形态及水平,突出物的大小与症状间的关系并非完全一致，症状的产生也与椎管的大小及形状有关。最常见的突出方向是垂直向椎体内突出（Schmorl 结节）其次是后外侧及后方突出，真正的后正中突出极少见。髓核沿椎体软骨终板和椎体骨之间的血管通道突出，成为经骨突出。,临床分型,De Palma 及 Rothman 临床分型：1、后外侧方突出2、椎间孔内突出3、中央型突出,临床分型,周秉文 分型：1、凸起型：纤维环内层的破裂，外层因髓核的压力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎间盘的后外侧，居神经根外前方或内下方。2、破裂型：纤维
12、环全层破裂或几乎全层破裂。已纤维化的髓核或破碎的纤维环，甚至部分软骨板向后移入椎管。突出范围广泛、可有黏连、双侧神经根受累甚至马尾神经综合征的表现。3、游离型：突出物离开椎间盘的突出空洞移入到椎管内，甚至破入硬膜囊内，压迫硬膜或刺激神经根。,腰椎间盘的临床分型,椎间盘膨出 纤维环浅层断裂,椎间盘突出纤维环深层断裂,椎间盘脱出纤维环全层断裂,椎间盘脱出髓核游离于椎管内,腰椎间盘突出症的神经病理学,腰椎间盘突出与神经根的关系,骶神经的发出点位于L5椎弓根下缘与L5S1椎间盘上缘之间，其外侧有L5神经根走行，发出后斜向外下，越过L5椎间盘及S1椎体后缘入S1椎间孔。L5神经发自L4/5椎间盘及其上下
13、缘水平，斜向外下方出椎间孔。L4神经及以上神经根则皆发自相应椎间盘以下、椎弓根内侧，并沿椎弓根的内下方出椎间孔。只有L5和S1神经根在椎管内与椎间盘的后外部相邻。,突出椎间盘压迫神经根的部位及方式,L5S1椎间盘突出时，压迫S1神经根的起始端或S1神经根的硬膜囊内部分。L4/5突出多侵及L5神经根的发出处。L3/4及高位椎间盘突出时，则自能压迫下一条神经根的硬膜内部分。突出的椎间盘向上潜行压迫出同一椎间孔神经的机会极少，因而L1/2、L2/3、L3/4椎间盘突出常影响出下一个椎间孔的神经根，甚至更下一个椎间孔的马尾神经而不是同一椎间孔的神经。,腰椎间盘突出神经症状的机制,机械受压学说 神经紧张
14、充血水肿、炎症神经功能障碍加重化学性神经根炎学说 髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的刺激作用。大量H物质（组胺）的释放，共同刺激产生神经根炎。 PLA2的研究也证实了炎性刺激学说。自身免疫学说 髓核具有抗原性，突出接触到人体免疫系统中产生免疫反应。IgG、IgM可能是椎间盘组织抗体（antibody),腰椎间盘突出症的继发病理改变,关节突关节的退变黄韧带松弛、肥厚、钙化与骨化退行性腰椎管狭窄退行性腰椎滑脱骨赘的形成椎间隙变窄及椎体边缘硬化腰椎不稳,腰椎间盘突出症的继发病理改变,Nathan 骨赘分度I度：骨边缘孤立的增生点、密度略高、略有突出；II度：骨赘较大，有水平突出（牵引性骨刺）；III度：
15、骨赘呈鸟嘴样、末端呈弧形。IV度：相邻的椎体骨赘融合形成骨桥。,腰椎间盘突出症的临床表现和检查,一、症状1、腰痛2、坐骨神经痛 由于95%左右的椎间盘突出发生在L4/5及L5/S1椎间隙，故多伴有坐骨神经痛,腰椎间盘突出症的临床表现和检查,二、体征1、脊柱姿势改变及压痛点2、神经功能改变3、直腿抬高试验及加强试验4、“4”字试验5 、屈颈试验,腰椎间盘突出症的临床表现和检查,三、检查1、X线平片2、CT扫描3、MRI检查4、肌电图检查5、脊髓造影,腰椎间盘突出症的诊断,腰椎间盘突出症的诊断主要依靠病史、体格检查及X线平片检查等综合分析，对少部分症状不典型的疑难患者可应用一些特殊检查，以协助诊断
16、和定位。,腰椎间盘突出症的鉴别诊断,腰椎间盘突出并管狭窄症腰椎结核腰椎管内肿瘤腰部急性扭伤慢性腰部劳损,腰椎间盘突出的治疗,一、保守治疗二、微创治疗三、开放手术,保守治疗,椎间盘突出症的基本治疗保守治疗,方法包括：按摩、牵引、理疗、内服外用药、手法等。基本原理：舒筋活血、消除神经水肿、椎间盘横向移位以减 轻突出椎间盘对神经根压强（0，61，33Kpa)。 适应人群：发病时间短，无外伤史、无功能障碍（大小便失 禁，瘫痪倾向、踩棉花感），身体原因无法其它 治疗接受者。 优 点 ：简便、易行、痛苦小、安全性高、疗效肯定、患 者易于接受。费用相对低廉。 缺 点： 疗程长、易于复发、根除致病因素有困难。反复 治疗时间过长，易导致过治综合症，后续治疗困难。,
