1、流行性乙型脑炎,东南大学医学院南京市第二医院 成骢,2,epidemic encephalitis B简称乙脑 又称日本脑炎 由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病经蚊虫传播， 夏秋季发病，10岁以下儿童多见，临床上以高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征及病理反射为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可留有严重后遗症。,概述,3,病原学,4,enciphalitis B virus，黄病毒科黄病毒属，属虫媒病毒B组病毒呈球形，直径40-50nm，为单股正链RNA病毒。病毒对多种动物具感染性，能在组织和细胞内生长繁殖，可用于病毒分离和疫苗制备。抗原性强，人与动物感
2、染后，血中均可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。,病原学,5,病原学,病毒的抵抗力弱 不耐热。100 2分钟， 5630分钟可灭活 对各种常用消毒剂敏感。如乙醚和酸等 耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。,6,流行病学,传染原传播途径易感人群流行特征,7,（一）传染原,乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病人与自然界中许多动物均可作为本病的传染源。猪为本病主要传染源.其次为家畜、家禽、蝙蝠等，人作为传染源的意义不大.,8,病原学,为什么猪是本病的重要传染原? 1、乙脑疫区猪的感染率100%，病毒含量亦高。 2、猪在农村饲养面广，更新率快，每年均有大量易感的
3、幼猪。 3、猪是传播本病重要媒介三带喙库蚊的主要吸血对象 流行病学调查表明：在人群流行前1-2月先在猪中流行，检测猪的感染率可预测人的流行情况。人为什么不是主要的传染原？ 因为人感染后病毒血症短，小于5天，且病毒数量少。,9,（二）传播途径,本病通过蚊虫叮咬而传播。蚊及蠛蠓感染后可带病毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主。,按蚊,10,传播途径,蚊子吸血后，病毒在肠道内繁殖后移至其唾液腺，叮咬人和动物使其发病，并在蚊-动物-蚊间不断循环传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。,11,(三）易感人群,普遍易感，感染后多呈隐性感染 乙脑病人与隐性感
4、染者之比为1：10002000。感染后不管是否发病可获得较持久的免疫力. 患病者大多为10岁以下儿童，尤以26岁儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋势因为儿童普遍接种乙脑疫苗非流行区进入流行区易感。,12,（四）流行特征,1.流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区 我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。2.发病季节：较严格的季节性，多发生 在7、8、9三个月 。本病由蚊传播，气温、雨量和湿度和蚊虫孳生及其活动密切相关，故呈季节性流行，但在热带地区无季节性。3.发病形式：多为隐性感染和亚临床型，呈高度散发性，集中暴发少。家庭成员中少有同时多人发病,13,（四）流行特征
5、,国内发病情况：2010年 发病数为2541，死亡92例。2011年 发病数为1625，死亡63例。,14,发病机制与病理解剖,15,蚊虫叮咬 病毒 单核-巨噬细胞内繁殖 进入血流 病毒血症 免疫系统健全 隐性感染或为轻型病例 免疫功能低下 病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎(encephalitis) 人感染病毒后发病与否及病情轻重取决于(1)病毒的毒力和数量(2) 机体的免疫状态,16,以下情况可降低血脑屏障功能，促使乙脑发病： 注射百日咳菌苗后， 脑囊虫病或癫痫病患者、颅脑外伤或开颅术后病人，老年人尤脑血管病者。,发病机制,17,发病机制,1.病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、
6、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。 2.免疫性损伤：特异性抗体及形成的免疫复合物沉积在脑组织和血管壁上，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织炎症、坏死。尸检发现：脑组织中可检出IgM、补体、CD3、CD4、CD8标记细胞。 3.细胞因子的作用：TNF、IL-1等。 4.内源性脑啡肽的作用：encephalitis B病人血及CSF中亮氨酸脑啡肽含量明显升高，且与病情轻重密切相关，用阿片多肽拮抗剂可对抗。,18,乙脑病变严重且广泛，可累及整个CNS ，但以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。肉眼观察：脑组织充血、水肿和出血，正常的脑钩回标记不清。脑切面还可见粟粒或米粒大小的坏死软化灶（本病
7、特征性变化），主要发生在灰质或灰白质交界处，分布广泛。,病理解剖,19,切面可见粟粒或针尖大软化灶,20,镜检可见：1.神经细胞呈程度不等的变性、肿胀和坏死。2.血管病变：扩张、充血、周围出血、内皮细胞肿胀坏死及脱落 。3.胶质细胞增生(主要为小胶质细胞)与炎性细胞浸润。管内淤血、附壁血栓及炎性细胞浸润（单核和淋巴为主）可形成血管套。胶质细胞积聚成群可形成胶质小结，如小胶质细胞及中性粒细胞侵入神经细胞内，则表现为嗜神经细胞现象。,病理解剖,21,左图炎细胞围绕血管周围形成血管套袖现象右图灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶,22,临床表现,潜伏期一般为l0-14日（4-21日）。 典型的临床
8、分期：初期极期恢复期后遗症期,23,初期,病程1-3日，相当于病毒血症期起病急，发热、体温在12日内高达3940，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。,临床表现,24,极期,病程4l0日，突出表现为脑实质受损症状。 1高热 体温常高达40以上，一般持续710日，重者可长达3周。 发热越高，热程越长，则病情越重。 2意识障碍 包括嗜睡、定向力障碍、昏睡、谵妄甚至昏迷 。 昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第38日，持续1周左右（可长达4周以上）。,25,神志不清伴颈项强直,26,临床表现（极期）,3抽搐 多见于病程第25日病因：初期 高热 极期 脑实质炎症及脑水肿
9、 表现：轻者 短暂的手足或面部抽搐 重者 肢体阵挛以至全身抽搐或强直 性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。 多伴明显的 意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸衰竭，并因缺氧加重脑病变。,27,临床表现（极期）,4呼吸衰竭 最严重的症状，主要的死因。（1）中枢性呼吸衰竭： 病因：延脑呼吸中枢病变、脑实质炎症（大脑皮质、下丘脑及脑桥病变抑制呼吸中枢）、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等。 表现：呼吸速率、节律不规则及幅度不均 。 呼吸先快后慢，呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。 多见于重症患者,28,颞叶钩回疝又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝 病因：为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂
10、 孔，致脑干和动眼神经受压 表现：昏迷突然加深，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂，眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭及呼吸停止。,29,枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 病因：系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓 表现：极度烦躁，面色苍白，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭及血压下降，呼吸骤停继而心跳停止，病人迅速死亡。,30,（2）外周性呼吸衰竭 病因：呼吸肌麻痹 呼吸道痰阻 肺部感染 表现：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸减弱 ，但节律整齐。（3）混合型呼吸衰竭 中枢及外周性呼吸衰竭同时存在。,临床表现(极期),31,高热、
11、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情,高热 抽搐 脑缺血缺氧 脑水肿 呼吸衰竭 死亡,32,临床表现（极期）,防治脑疝的关键：及时诊治脑水肿。其主要表现有： 剧烈头痛，意识障碍加重，频繁抽搐，血压升高，脉搏变慢，呼吸异常（呼吸变深而慢或节律不整）及眼征（眼球下移，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底见静脉迂曲甚至视神经乳头水肿） 小儿前囱高度膨隆。,33,5其他神经系统表现：浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。病理性锥体束征如巴氏征、肌张力增强及痉挛性瘫痪等。 脑膜刺激征可阳性。下丘脑病变：中枢性的过高热，植物神经功能紊乱，大小便失禁或尿潴留。,临床表现（极期）,34,临床表现（极期
12、）,大脑半球：去大脑强直中脑病变（、）：眼球运动障碍、瞳孔变化及吞咽困难。延髓受损：假性球麻痹，表现为痰鸣、吞咽困难及呼吸障碍。前庭小脑受损：眼球震颤、瞳孔变化。大脑半球额叶病变：精神、运动和思维障碍。大脑半球颞叶病变：失语和听觉障碍 。间脑病变：感觉障碍等。,35,(三)恢复期,体温逐渐降至正常，呆滞状态：一般于2周左右可完全恢复。重型病人可有恢复期神经精神症状，如痴呆、反应迟钝、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。,临床表现,36,37,（四）后遗症期,约520重症病人在发病半年后不能恢复，则称为后遗症。其中以痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见,38,临床类型,轻型
13、 普通型 重型 极重型发热 3839 3940 40以上 40以上神志 清楚 嗜睡或浅昏迷 昏迷 深度昏迷抽搐 无 偶有抽搐 反复或 反复或持续 持续抽搐 性强烈抽搐脑水肿 无 轻 重 可有脑疝呼衰 无 无 可有 明显病程 57日 710日 2周以上后遗症 无 多无 常有 幸存者常有 严重后遗症,39,实验室检查,40,（一）血象 白细胞总数常在1020109/L，中性粒细胞在80以上。 （二）脑脊液 压力增高，外观无色透明，白细胞计数50500106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖基本正常。少数病例于病初可正常。注意:白细胞的多少仅反应脑膜炎症渗出情况，与脑炎病变程度及预后无明
14、显关系。,实验室检查,41,实验室检查,(三)血清学检查1、特异性IgM抗体测定 病后34天即可检出，两周达高峰，可作早期诊断。方法有酶联免疫法(ELISA法)；间接免疫荧光法；ME耐性试验，该法将待检血清用2巯基乙醇(简称2ME)去处理破坏血中1gM抗体，若较处理前的效价低4倍或以上者，为IgM阳性。,42,2血凝抑制试验 抗体出现较早，于第2周效价达高峰。敏感性和特异性均好。可用于早期诊断。 3补体结合试验：属特异性1gG抗体，病程34周才明显升高，无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。4、中和试验 特异性较高，出现迟，于2个月时效价最高，可持续10余年。仅用于流行病学调查。,实
15、验室检查（血清学）,43,(四)病毒分离 确诊的重要依据,但不适于临床诊断病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。,实验室检查,44,并发症,1、继发感染：支气管肺炎最常见，其他部位如泌尿道、胃肠道、或褥疮感染，甚至发生败血症。 多为细菌，亦可真菌。2、消化道出血：多为应激性溃疡引起。,45,诊断与鉴别诊断,46,（一）诊断依据,1.流行病学资料 明显的季节性(7、8、9月)，10岁以下儿童多见，住疫区或到过疫区，有蚊叮咬史。2.临床表现 起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。重者出现脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭。3.实验室检查 白
16、细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,47,(二)鉴别诊断,48,1.与其他CNS感染相鉴别 乙脑 流脑 化脑 结脑起病情况 急，高热 急 急，有原发病灶 缓，低热1-2W后 昏迷多见 （中耳炎、肺炎等） 出现NS症状流行季节 79月 冬春季 无季节性 无季节性皮肤粘膜 无 有出血点 少有出血点 无WBC 增高 明显增高 明显增高 正常或稍高CSF外观 澄清 混浊 混浊 毛玻璃状 细胞数 500以下 数千以上 数千以上 500以下 多核为主 多核为主 单核为主糖 正常 减少 减少 减少氯化物 正常 减少 减少 明显减少蛋白 正常或 明显升高 明显升高 明显升
17、高 轻度升高 涂片 无 G-双球菌 致病菌 抗酸杆菌其他 血清学 培养 培养 胸片、PPD,49,2、中毒性菌痢（脑型） 夏秋季多见，儿童多见。起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭子可见脓细胞，粪培养有痢疾杆菌。,鉴别诊断,50,鉴别诊断,3、其他病毒性脑膜炎和脑炎共同点：症状相似，csf均呈无菌性脑膜炎变化不同点：见表,51,预后,病死率已由40%下降至310，但重症病死率仍在20%-50%，重症存活者可有程度不等的后遗症。影响因素：1、临床类型：重型极重型病死率高。可死于中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。2、并发症：继发感染、出血者病死率高。3、年龄
18、：老年人原发病多，易有并发症。4、治疗是否及时，措施是否得当。,52,治疗,一般治疗对症治疗中医中药治疗恢复期及后遗症的治疗,53,（一）一般治疗,1.病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30以下。2.保证足够的能量。鼓励进食，昏迷者可予鼻饲 。3.保持水及电解质平衡补液 重症者应输液，成人每日15002000ml，小儿5080mlkg， 酌情补充钠钾，但输液量及含钠液不宜过多，以防脑水肿。,54,一般治疗,4、加强护理。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。昏迷病人要注意口腔清洁观察病情需做到： 三摸（脉搏、皮肤、膀胱） 三看（瞳孔、呼吸、滴速）,55,(
19、二)对症治疗,把三关：发热、抽搐和 呼吸衰竭 继发感染 亦是关键 ，其本身或因促进病情恶化均可危及生命。,56,对症治疗,1高热的处理 使肛温控制在38左右 降低室温； 物理降温：冰袋或冰枕置于病人头枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)；酒精擦浴；冷盐水灌肠等； 药物降温：小儿 50%安乃近滴鼻或肌注；成人可用消炎痛栓剂，每次1/2或1粒塞入肛门内。 亚冬眠疗法：用于高热伴持续抽搐者，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小时1次，不宜长时间用（35天）。 注意呼吸道通畅。,57,2惊厥的防治 包括去除病因及镇静止痉脑水肿所致者以脱水为主： 20甘露醇静脉推注，每次12gk
20、g，每46小时重复应用，可交替使用肾上腺皮质激素、速尿及50GS。呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。高热所致者则以降温为主。,对症治疗,58,脑实质病变引起者，可使用镇静剂。 常用：安定 成人每次1020mg，小儿每次0.10.3mgkg，肌注或缓慢静注。 水合氯醛 鼻饲或灌肠，成人每次12g，小儿每次4080mgkg。苯巴比妥钠 成人每次0.10.2g，小儿每次58mg/kg。阿米妥钠 成人每次0.20.5g，小儿每次510mg/kg，稀释后肌注或缓慢静注。(抑制呼吸中枢,应慎用) 亚冬眠疗法。,对症治疗,59,3呼吸衰竭 措施有：
21、(1)针对可能发生的病因 抽搐者镇静止痉。 脑水肿及颅高压者用脱水剂治疗。 肺炎及呼吸道痰阻时应用抗菌药物、给氧、吸痰，痰稠可雾化吸入。呼吸道梗阻致严重缺氧时，则行气管切开。给氧方式：鼻导管吸氧、经鼻导管使用高频呼吸器(送氧压力0.040.08Mpa，频率80120次分)。,对症治疗,60,对症治疗,气管插管指征 突发呼吸衰竭或呼吸停止，来不及作气管切开或上呼吸道梗阻可望23日内解除者。气管切开指征 呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹、老年患者应放宽气管切开的指征。,61,（2）出现呼吸衰竭后：呼吸兴奋剂 中枢性呼衰时可应用，如山梗
22、菜碱（洛贝林），成人每次36mg，小儿每次0.150.2mgkg，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。血管扩张剂 改善微循环，减轻脑水肿。如东莨菪碱：成人0.30.5mg，小儿每次0.020.3mg/kg静滴30分钟可重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等。低血钠引起者输入钠盐。,对症治疗,62,对症治疗,人工呼吸机应用指征：因呼吸道感染、痰液堵塞引起明显通气不足，呼吸频率缓慢、呼吸暂停或呼吸表浅，二氧化碳分压升高，氧分压明显降低者。有中枢性呼衰，出现节律异常且伴明显紫绀者。突发呼吸停止或自主呼吸消失者。待自主呼吸恢复并能保持正常通气时，可逐渐停用。,4 循环衰
23、竭 5 肾上腺皮质激素的使用 抗炎、退热、减少渗出、降低颅压 重型病人抢救使用,64,1.抗病毒治疗：病毒唑1.0/d，小儿1015mg/kg.d，均用35天。2.纳络酮：内啡肽拮抗剂 0.40.8mg/次，小儿0.02mg/kg.次，68小时1次，静注。3.免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。,（三）其他治疗,65,可用安宫牛黄丸等，有抗昏迷和止痉作用。成人1丸，儿童酌减，每日2次鼻饲，疗程710日。,(四)中医中药治疗,66,加强支持治疗加强功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，采用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。,(五)恢复期及后遗
24、症处理,67,预防,(一)控制传染源 隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开。近年有在流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。 (二)防效和灭蚊 灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地。防蚊用蚊帐、驱蚊剂等。,68,(三)预防接种 我国使用地鼠肾灭活疫苗地鼠肾减毒活疫苗,人群保护率可达7690。采用皮下注射2次，间隔710日。第2年加强注射1次。接种时间：疫苗接种应在开始流行前1个月完成。接种对象：10岁以下儿童和从非流行区进入流行区的人员。注意事项：有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。,预防,69,THANK YOU !,
