1、- 0 -一、病史采集规范及考核标准（20 分）表 1姓名： 考号： 成绩：项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注问诊技巧对待病人态度和蔼，问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容，最后获得全部必要的资料。若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释，但应注意不能有提示性的问诊语言。有明确的结束语。问诊技巧运用得当。2一般项目 一般项目齐全，如：职业、籍贯、民族等。 2现病史现病史询问清楚、有序。1.起病时间清晰准确。(1 分)2.诱因、病因询问清楚、区分明确。(1 分)3.主要症状的特点询问清楚。(2 分)4.疾病的发生发展询问有
2、序。(2 分)5.鉴别诊断有关症状的询问清楚。(2 分)6.诊治经过询问清楚。(1 分)7.一般情况无遗漏。(1 分)10既往史 既往史询问清楚、有序。 2个人史 个人史、婚育史询问清楚。女性应包括月经史。 2家族史 家族史无遗漏。病史询问清楚有序。问诊主体主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、(月经)婚育史、家族史条理清晰，询问者能按项目的序列系统地询问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程，如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。2- 1 -二、体格检查规范及考核标准（100 分）表 2-1姓名： 考号： 成绩：项目
3、操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注体位与站位（ 1 分）1建议患者取仰卧位，但根据检查部位的不同，可采用侧卧位和坐位。2医师应向患者讲解检查目的并作自我介绍。3医师应站在患者的右侧。患者体位与检查者站位正确。1检查顺序及手法(1 分)1完整的体格检查，一般按照：一般检查、头部、颈部、胸廓及肺部、心脏、腹部、肛门和外生殖器(需要时检查)、脊柱和四肢以及神经系统检查的顺序进行。2心脏、胸部、腹部查体时，可以先查前胸，后查背部，以免病人频繁变动体位而引起不便。3在每部位的查体时均建议尽可能按照视、触、叩、听的顺序进行。全身体格检查的顺序正确、条理清楚。 1查体熟练度(1 分)在每部位
4、的查体时，均应注意观察学员查体手法的正确性及查体动作的熟练程度。查体的熟练性与动作的连贯性。 1一般项目（ 9 分）1体温测量部位与时间(1 分)常用腋测法测体温。将甩好的体温计放在腋下，注意水银球部应紧夹在腋窝内 l0 分钟。2脉搏测量部位与时间计数(1 分)常测定桡动脉的脉搏频率和节律。将食指、中指、无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近手腕处，手指施于桡动脉上压力适当，至少计数 30秒。3呼吸频率与深度测定(1 分)观察胸廓的起伏变化计数呼吸频率，同时注意节律与深度。4血压测量部位与方法(2 分)嘱被检查者休息 5 分钟，被检查者肘部置于心脏同一水平，气袖下缘在肘横纹上约 23cm(0.5
5、分)。将听诊器体件置于肱动脉搏动上，肱动脉搏动声消失后再升高 2030mmHg 后缓慢放气(0.5 分)。记录听到的第一个声音和声音消失的血压值(1分)。测量部位与方法正确。9- 2 -表 2-2项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注一般项目 5体型与发育(1 分)、营养、面容(1 分)、意识(1 分)、体位(0.5 分)、问答情况(0.5 分)。一般状况观察全面。皮肤粘膜和浅表淋巴结(3 分)1视诊(1 分)注意皮肤局部及全身征象(包括皮肤有无色素沉着或色素脱失，皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、出血点、瘀斑、瘢痕、瘘管等)和全身状态。2触诊淋巴结的手法与触诊项目(2
6、分)病人坐位或卧位，检查者将示、中、环三指并拢由浅及深进行滑动触诊。注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。皮肤和淋巴结检查方法正确。3头部(5 分)1头颅查体(1 分)头颅检查应注意大小、外形、头发密度、颜色、光泽和分布，观察头皮，注意触诊有无压痛。注意眉毛的分布。2眼部查体，直接、间接对光反射检查(1 分)眼睑；泪囊；结膜：注意观察有无充血、出血及苍白等；眼球；瞳孔和巩膜：注意对光反射情况、巩膜有无黄染、调节及辅辏反射等。3耳的检查(1 分)视触双侧外耳和耳后区，注意有无皮损、结节、畸形和疼痛；触诊颞颌关节。粗略检查双耳听力。4鼻外形、鼻腔、鼻
7、窦的检查(1 分)鼻的外形：有无鼻翼扇动，鼻中隔有无偏曲，有无鼻出血，注意观察鼻腔粘膜和分泌物。重点是三对鼻窦的检查，询问有无压痛及叩击痛。5口唇、口内、咽腭部检查(1 分)口唇颜色：有无苍白、发绀等。两侧颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。检查口底粘膜和舌底部。用压舌板在舌的前 23 与后 l3 交界处迅速下压，检查软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。注意观察悬雍垂的位置、咽部有无充血、红肿、粘膜粗糙等。头部检查项目无缺漏。5- 3 -表 2-3项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注颈部(4 分)1颈部血管的充盈度与搏动度(1 分)注意充盈度及搏动度。不可两侧同时触摸。注意颈
8、静脉怒张的检查。2甲状腺检查手法与项目(2 分)主要采用视诊、触诊和听诊的检查手法。前、后面触诊均可。注意甲状腺大小、形态、硬度、与周围组织的界限，注意有无震颤及血管杂音等。3检查气管是否居中(1 分)将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，并以中指触摸气管观察中指是否在食指与无名指中间，判断气管是否居中。也可比较气管与两侧的胸锁乳突肌的空隙是否大小一致，用以判断气管是否居中。检查手法正确，注意对称性。4胸廓与乳房(4 分)注意胸廓外型、两侧是否对称，有无畸形，注意前后径与左右径比例，肋间隙宽度，有无明显静脉可见(2 分)。注意两侧乳头是否对称，乳房有无硬结、隆起、内陷及破溃，胸壁有无触痛及皮下
9、捻发感。(2 分)胸廓与乳房检查项目无缺漏。41视诊观察项目包括呼吸运动、呼吸频率。 视诊项目无缺漏。 2肺部（ 16 分）2触诊(1)呼吸动度(1 分)观察有无一侧或双侧呼吸动度增强或减弱。(2)语音震颤(1 分)被检查者重复发“一、二、三”或拉长发“一”音，用两手掌或手掌尺侧缘在胸壁上感触由声波所产生的振动。(3)胸膜摩擦感(1 分)将手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁，嘱病人作深呼吸。在呼吸时感触胸膜摩擦感。触诊手法正确。 3- 4 -表 2-4项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注3叩诊(1)体位正确(1 分)取坐位或卧位。检查前胸时，胸部稍前挺；检查腋部时，将该侧手臂举
10、起置于头上；检查背部时，两肩应下垂，身体稍前弯，头略低，必要时取两手交叉抱肩或抱肘位。(2)方法(2 分)注意检查手法的考核：有直接叩诊与间接叩诊两种方法。(3)顺序(1 分)自上向下逐个肋间进行叩诊，同时左右对称部位对比。先叩前胸，再叩背部及两侧。(4)内容(1 分)间接叩诊法正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音。体位、方法及顺序正确，内容无缺漏。 5肺部4听诊(1)体位(1 分)听诊时被检查者宜取坐位或卧位。(2)方法(2 分)由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸及背部，左右对称部位对比听诊。必要时做深呼吸或咳嗽几声后立即听诊。(3)内容(3 分)包括呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等。体位、方法正确
11、，内容无缺漏。6心脏（ 18 分）1视诊(1)心前区有无隆起(1 分)(2)心尖搏动(1 分)观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率有无异常改变。2- 5 -表 2-5项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注2触诊(1)体位(0.5 分)被检查者应取坐位、仰卧位或半卧位，身体勿倾斜，以免影响心脏正常位置。(2)方法(1 分)检查者将右手全手掌置于被检查者的心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，触诊时压力适中。(3)内容(1.5 分)心尖搏动及心前区搏动(0.5 分)心尖搏动的凸起冲动，标志着心室收缩的开始。震颤(0.5 分)用手掌在瓣膜
12、区感到的一种细小振动感。心包摩擦感(0.5 分)粗糙的脏壁层心包膜互相摩擦产生振动，传至胸壁，可于心前区触知。一般在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间易触及。体位、方法正确，内容无缺漏。33叩诊(1)体位(1 分)被检查者应取平卧位或坐位，做平静呼吸。(2)方法(1 分)用间接叩诊法。力量适中地进行心界的叩诊。(3)顺序(2 分)叩诊心脏相对浊音界。叩诊板指与肋间平行，受检者取坐位时板指可与肋间垂直。先叩左界，后叩右界，从外向内，自下而上顺序进行叩诊。体位、方法及顺序正确。4心脏4听诊(1)体位(1 分)被检查者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位、改变呼吸动度以利听诊。- 6 -表 2-6项目 操作
13、规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注心脏(2)顺序(1 分)从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣听诊区。(3)听诊部位(1 分)听诊区的体表部位。(4)听诊内容、方法(6 分)听诊内容(1 分)包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。心音听诊(2 分)第一心音(S 1)，音调较低钝，强度较响，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。第二心音(S 2)，音调较高而脆，强度较 S1弱，在心底部最响。心脏杂音(2 分)指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。心包摩擦音(1 分)心脏搏动时脏层与壁
14、层心包产生摩擦而出现的声音。其性质及听诊部位。体位、方法及顺序正确，听诊内容完整，心音听诊正确。9周围血管征和血管杂音（ 2 分）1检查手法、顺序(1 分)2检查内容(1 分)包括外周血管动、静脉杂音、血管枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征等。检查手法、顺序正确，检查内容无缺漏。2腹部（ 20 分）视诊1体位(1 分)被检查者排空膀胱，取仰卧位。2内容(2 分) 腹部外形(0.5 分)，呼吸运动(腹式呼吸或者胸式呼吸)(0.5 分)，腹壁静脉以及血流方向的检查(0.5 分)，胃肠型和蠕动波(0.5 分)。体位正确、内容无缺漏。3- 7 -表 2-7项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得
15、 分 备 注腹部触诊1体位(0.5 分)排尿后取低枕仰卧位，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛，作张口缓慢腹式呼吸。检查脾脏时可右侧卧位。检查肾脏时，可用坐位或立位。2手法选择(1.5 分)顺序(0.5 分)先触诊健康部位，逐渐移向病变区域。(1)浅部触诊法(0.5 分)了解腹壁紧张度、有无压痛及包块。(2)深部触诊法(0.5 分)检查腹腔内的病变和脏器情况。冲击触诊法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块的触诊。3内容(7 分)(1)腹壁紧张度(0.5 分)一般用浅部触诊法。(2)压痛与反跳痛(0.5 分)一般采用深压触诊法，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，
16、为腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。(3)脏器触诊(4 分)肝脏触诊(1.5 分)用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。检查时可采用单手触诊法、双手触诊法或钩指触诊法。脾触诊(1 分)常用双手触诊法，轻度脾肿大而仰卧不易触及时，可改为右侧卧位。触到脾脏需注意大小、质地、边缘和表面情况、有无压痛及摩擦感等。胆囊触诊(0.5 分)可用单手滑行触诊法或钩指触诊法，注意 Murphy征的检查。肾脏触诊(0.5 分)一般用双手触诊法。体位、手法选择正确，内容无缺漏。9- 8 -表 2-8项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注膀胱触诊(0.5 分)一般采用单手滑行触诊法。
17、(4)腹部肿块(1 分) 多采用双手触诊法。注意其部位、大小、形态、质地、移动度、有无压痛及搏动。(5)液波震颤(0.5 分)腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。(6)振水音(0.5 分)清晨空腹或餐后 68h 以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。叩诊1肝脏叩诊(1 分)叩诊肝脏上、下界。2移动性浊音(1 分)当腹腔游离腹水超过 l000ml 时，可查出移动性浊音。自腹中部脐平面开始向患者左右侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱被检者右左侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。3肋脊角叩痛(1 分)左手掌平置于肋脊角，右手握拳，由轻到中等力量叩击左手背，用来
18、检查肾区有无叩击痛。4膀胱叩诊(1 分)于耻骨联合上方叩诊，膀胱充盈时，叩诊呈圆形浊音区。叩诊手法、部位选择正确。4腹部听诊1肠鸣音(1 分)。通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，正常人每分钟可听到肠鸣音 45 次。2血管杂音(1 分)正常人腹部无血管杂音。3摩擦音(1 分)深呼吸时，可在脾梗死、脾周围炎、胆囊炎及局部腹膜炎时于相应部位听到。4搔弹音(1 分)可协助测量肝下缘和微量腹水。选择部位、方法正确，听诊内容完整，腹部听诊正确。4- 9 -表 2-9项目 操作规范及考核标准 要 求 分 值 得 分 备 注脊柱（ 2 分）1脊柱弯曲度(0.5 分)用手指沿脊柱棘突尖，以适当的压力从上向下划压
19、，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。2脊柱活动度(0.5 分)检查时嘱被检查者躯干作前屈、后伸、侧弯及旋转等动作，观察脊柱的活动有无受限。3脊柱压痛(0.5 分)被检查者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊柱棘突及脊旁肌肉。4 脊柱叩击痛(0.5 分)左手掌面放在患者头顶，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，检查脊柱各部位有无叩击痛。注意脊柱检查的方法与内容正确。 2四肢（ 3 分）1四肢形态(1 分)(1)检查腕关节、指关节、膝关节、踝关节有无形态异常，有无肿胀、压痛及波动感等。若膝关节肿胀应作浮髌试验。(0.5 分)(2)检查
20、四肢形态时，应注意有无膝及足内、外翻，有无杵状指(趾)、匙状甲或爪形手等。同时还应注意有无肢端肥大、肌肉萎缩、下肢静脉曲张及水肿、足背动脉搏动等。(0.5 分)2 运动功能(2 分)(1)上肢(1 分)肘关节伸直功能(0.5 分)双手下垂，手心向内，双手能下垂者检查肘关节能否伸直。关节展、旋、曲功能(0.5 分)双上肢向上举，双手合拢并能置于头后，检查肩关节外展、外旋及肘关节屈曲运动功能。双肘弯曲至90，肘部靠拢腋下部胸壁，两前臂作内、外旋转运动，检查桡尺关节功能。(2)下肢(1 分)膝关节伸直功能(0.5 分)检查者取直立姿势时，观察膝关节能否伸直。关节展、旋、曲功能(0.5 分)双下肢下蹲及立起活动，观察髋关节及膝关节的屈曲功能。一腿伸直，另一腿伸直外展及旋转活动，检查髋关节的外展及旋转功能。注意四肢形态与运动功能的检查的方法正确。3
