1、沭阳同济医院同心向善 济危扶伤12016 年 12 月 21 日院感质量检查汇总分析反馈院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：1、无菌包按时间顺序规范放置。2、医疗废物管理规范。3、诊疗活动时防护措施有显著提高。一、本月检查的亮点4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。2、抗生素未合理使用。3、加药未写时间及姓名。二、存在的共性问题4、医务人员院感知识及意识薄弱。科 室 存 在 问 题 得 分 手册得分 合计一病区 1、治疗车未配备速干手消毒剂。
2、 75 92 1672、手消毒剂过期。3、加药未写时间、姓名。4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。5、洁具未分区使用。6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处置流程。 （林良东） 。7、抗菌药物未合理使用。8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。二病区 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。 80 96 1762、未配备干手设施。3、洁具未分区使用。4、纱布储槽无打开日期。5、500ml 碘伏未写开瓶日期。6、加药未写时间、姓名。7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中单，污染床单。8、抗菌药物未合理使用。三、各科检查问
3、题汇总三病区 1、速干手消毒剂过期。 79 82 161沭阳同济医院同心向善 济危扶伤22016 年 12 月 21 日院感检查质量汇总分析反馈院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：科 室 存 在 问 题 得 分手册得分合计三病区 2、未配备干手设施。 79 82 1613、考核一护士（陈连玲）不符合要求。4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、处置流程。5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。6、碘伏、酒精未写开瓶日期。7、处置室未正常使用。内镜室 1、无干手设施。 92 98 1
4、902、医生操作未带口罩、帽子。3、注射器未及时处置，放置于窗台上。4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。门急诊 1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。 88 96 1842、无菌物品未按时间顺序放置。3、无影灯有灰尘。4、拖把未分区放置。5、标准预防未掌握。6、水池无洗手液。检验科 1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 87.52、棉签未写开袋日期。3、物品表面及地面未进行常规消毒。4、500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。5、未采用手触式水龙头开关。6、洗手指征回答不全。7、无干手设施。8、医疗废物袋封口不正确。9、未使用专用医疗废物桶。产房 1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。 88 9
5、6 184三、各科检查问题汇总2、未使用过的手套放置于治疗车下层。沭阳同济医院同心向善 济危扶伤33、速干手消毒剂过期。4、棉签过期。5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。6、处置室牌贴错地方 88 96 1847、拖把、擦布未分区使用。手术室 1、麻醉面罩未及时处置。 91.5 96 187.52、疝气包过期。3、接送病人的平车未定期消毒。3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。供应室 1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭。 95 100 1952、每天灭菌前未对设备运行安全检查。三、各科检查问题汇总3、未定期进行清洗质量监测。汇总后 1、院感科病区对存在的问题及改进建议以书面形式下发至各科室
6、一周整改总结返回院感科。四、院感反 馈方式2、其他科室存在的问题当面向陪检人员指出，进入督查记录。12 月 27 日科室院感督查单返回院感科总结分析：1、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头开关，手卫生意识差。2、无干手设施，医院设施未到位。3、与医院领导沟通，加强设施投入及督查。4、抗生素未合理使用，意识淡薄，医院及科室加强管理及培训，全体医生掌握抗生素合理使用的知识。五、未整改原因分析5、医务人员院感知识及意识薄弱，科室及院感科继续加强培训。1、供应室设备未进行每天安全检查并记录。 。2、抗生素未合理使用。3、无干手设施。4、医院感染暴发的定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握。5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头。六、检查问题的持续改进（进入下一个PDCA 的问题）7、内镜室布局不合理，洗消室与诊疗室未分开。注：本月存在的问题下一个月进行复查。
