1、护理病历一 一般资料科别：心血管内科 床号：15 床姓名：李 xx 性别：女 年龄：45 岁 职业：农民 文化程度：初中 民族：汉 信仰：无婚姻状况：已婚 入院方式： 急诊平车 入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病 常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛 6 小时（二）现病史：患者于 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2 小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“、aVF、V7-V9 导联 ST 段斜行抬高 0.01-0.02mV；V1-V5 导联 ST 段斜行压
2、低 0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维 150mg”口服及扩管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。（三）入院查体T36.9 P100 次/分 R22 次/分 BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及 2/6SM 杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示
3、：、aVF、V7-V9 导联 ST 段斜行抬高 0.01-0.02mV；V1-V5 导联 ST段斜行压低 0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。3家族史：父母去世，身体好，育二女体健。4月经史： 无。5过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6嗜好：无烟酒嗜好。四：心理社会状况1精神状态：情绪不平稳，表情痛苦2对疾病健康的认识和理解
4、：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4人格类型： 独立 /依赖 紧张/松弛 主动 /被动 内向/ 外向 5医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。二 目前主要治疗冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。二：护理计划病人姓名：李金凤 床号： 48 病案号：156054护理诊断及诊断依据护理目标 护理措施 护理评价疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。活动无耐力 与心肌氧的的供需失调有关。潜在
5、并发症：心律失常、心力衰竭。主诉 2 日内胸痛明显缓解。能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉 1 周后活动耐力增强，活动后无不适反应。住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。1. 评估心前区不适的程度与性质。2. 每 15-30 分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧 2L/分。4. 给予清谈食，避免进食过饱。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1.评估进行康复训练的适应证。2.解的释合理活动的重要性。3
6、.制定个体化运动方案：急性期 24 小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。4.做好活动时的病情监测。1.急性期严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。目标完全实现。 患者胸痛、憋气不适感消失。恐惧、焦虑 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。患者一
7、周内能复述冠心病的预防保健知识1.遵医嘱给予对症治疗，给予疾病相关知识指导。2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。3.为患者创造良好的身心修养环境。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。 2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。 4.建立良好生活方式的重要性。5.每日进行适量运动。6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。目标完全实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。目标完全实现。三：病程记录 1 月 18 日患者心率 100 次|分，血压 120|70m
8、mhg,，心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。继续给予扩血管，补钾，利尿，营养心肌，抗感染对症治疗，复查血常规，电解质及胸片 1 月 19 患者夜间胸闷，不能平卧，活动后胸闷较明显，与心功能不全有关，心率 96 次|分，血压 120|80mmhg 无双下肢浮肿，电解质回报白蛋白 25.1g|L总蛋白 59.9g|L 低于正常，嘱患者限制水的摄入，并间断给与利尿，减轻心脏负荷。 1 月 22 日患者自诉胸闷，气短乏力较前好转，经扩血管，利尿强心对症治疗，症状好转，多次复查血常规正常，症状已控制，病情平稳，停病重。三 小结：通过本次查房计划制定，我对冠心病
9、的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了合理的护理计划，并通过该计划对冠心病患者实施了有效的护理，帮助其恢复健康。其次在此次查房过程中我们更强调对病人及其家属的健康教育和指导，以更好地恢复患者的健康。在查房的过程中，通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。四 出院指导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为 3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮
10、料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
