1、,心脏外科术后应用心外膜临时起搏器的观察与护理,N1层级学习要求：1、了解起搏器常见问题及解决2、 熟悉起搏器护理N2、N3层级学习要求：1、熟练掌握起搏器的护理2、熟悉起搏器使用中的观察，能及时发现问题。3、能有效指导下级护士工作。,工作原理,人工心脏起搏器发出脉冲电流电极心肌引起心脏兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。,起搏器安置方法：在手术关闭心包前，将起搏器的负极缝于右心室心外膜，正极缝于胸壁上。为防止短路，控制两极导线距离 2 cm，将导向从心包剑突下切口缝合处引出，并将其固定于患者皮肤上，与临床起搏器连接，起搏。,起 搏 参 数,1.起搏频率（Pacing
2、 Rates ） 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次/分，通常取6080次/分为基本频率2.起搏阈值（Output） 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流35mA，电压36V。3.感知灵敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度一般为13mV。,临时起搏器是一个低心阻抗, 直接与心外膜接触的通路, 微小电流通过电极即可引起电击或发生室颤。因此, 术后护理尤为重要。,一、准备工作常规备好抢救药品和器材, 如阿托品、异丙肾上腺素、利多卡因、多巴胺及除颤仪等, 以防起搏失灵时心力衰竭的抢救。监护仪设置: 开启监护仪的“ 起搏分析” 功能, 选
3、择导联进行监护，因导联P 波通常清晰, 易于识别, 是观察P 波以确定是否为窦性心律或有无心律失常的最佳导联。使用前准备好导线, 导线有无断裂及接触不良,电极是否移位, 有无功能障碍对起搏功能状态进行检查, 先打开电源开关, 起搏和感知指示灯亮, 证明电池能源充足, 同时预调起搏频率、电压和电流, 起搏阈值:电流3 5 mA, 电压3 6 V。同时备同一型号新电池, 有条件的另备一起搏器。,二、设定起搏阈值及工作参数严格交接班, 参数如有调整及时记录在特级护理记录单上,三、严密连接心电监护使用多功能心电监护仪严密检测心率、心律观察起搏器是否有效起搏, 如心电监护仪有“起搏钉”出现, 即起搏脉冲
4、信号, 它不同于P波, 形如一个正立的“铁钉状”, 其后紧接出现畸形宽大QRS, T波方向与主波方向相反。,常 见 故 障无起搏脉冲,表现：心率小于或大于起搏器设置频率时，无起搏心律出现,感知不良,起搏器不能感知到心脏自身的P或R波感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲感知不良导致起搏过度,未被感知到的R波,常 见 故 障感知过度,起搏器系统感知到P或R波之外的信号感知过度导致起搏不足,常 见 故 障感知过度,常见原因及处理 原因：肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理：减低感知灵敏度，提高其数值,常 见 故 障无起搏脉冲,常见原因及处理 原因： 心脏信号小，感知灵敏度低
5、 电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低 更换电极或导管 更换电池,起搏器不能达到有效起搏有起博信号，但其后心电信号时有时无或完全消失电极刺激心外膜，出现局部组织充血水肿，或术后的炎性反应，组织充血水肿，导致起搏阈值升高，起搏器不能达到有效起搏电极移位输出能量低于刺激阈值,处理：重新放置电极 加大输出电流,常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获,四、安全管理使用起搏器安全保护装置，调定好各项参数后固定好防护盖，防止误碰将起搏器放置在安全、便于观察的地方。面板应向外避免周围电场及潮湿对起搏器造成的影响，因为临时起搏电极是一个低阻、直接与心内膜接
6、触的通路，微小的电流通过电极即可引起电击或发生心室纤颤注意起搏器导线、电极和起搏器的连接是否紧密。,四、安全管理高度重视, 妥善固定, 预防意外拔管。床旁悬挂“ 防脱管” 警示牌, 提醒病人、家属及医护人员注意 将导线用无菌敷料妥善固定在胸壁, 注意无菌敷料的观察, 翻身、更衣及病人下床活动时避免牵拉导线患儿上肢适当约束、严加看护以防拔脱导线管置备用电池于床边以便及时更换停用或未用的起搏导线应用纱布包裹固定稳妥以防移位常规备好抢救药品和器材，以防起搏器失灵时抢救。,五、影响起搏器起搏的因素使用起搏器周围的电磁场对起搏器会造成影响, 应避免使用无线电通信器、电剃刀等, 以免电磁波引起起搏失灵电解质紊乱可导致心脏的兴奋性、自律性的改变从而影响自主心律的恢复。起搏阈值受细胞内外钠、钾比值的影响,六、拔管24h内, 起搏器不要拿走, 放床边备用, 注意观察患者自主心率恢复情况, 以防再次使用。同时做好切口护理。电极导线经皮肤引出处应严格消毒, 用无菌纱布覆盖起搏器导线拔除后, 局部覆盖无菌敷料, 应及时观察病情, 注意血压、心率、心律以及有无心包填塞的征象, 必要时行彩超检查,2018/7/25,20,谢谢！,感谢各位的聆听！,
