1、骨质疏松症,祁同宁,WHO(世界卫生组织) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。NIH（美国国立卫生院2001） 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。,学习目标,了解骨质疏松症的定义,了解骨质疏松症的诊断,了解骨质疏松症的鉴别诊断,了解骨质疏松症各类药物的特点,一、骨质疏松症的概念,骨质疏松症的流行病学,全球约有2亿女性患有骨质疏松症-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症我国2003-2006年调查-50岁以上的人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质
2、疏松总患病率女性20.7%，男性14.4%约6944万人患骨质疏松症，2亿1千万人存在低骨量,骨质疏松症,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松预防骨折,治疗高血压预防中风,骨质疏松症：定义,WHO(世界卫生组织) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。,NIH（美国国立卫生院2001） 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。,骨质疏松的形成,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替，吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现,临床表现,骨痛脊柱变形骨折,骨折的不良后果,腰背疼痛身高
3、丢失畸形（驼背、腹部受压）肺功能丧失生活质量下降：丧失自信、产生止痛剂依赖、睡眠不良、情绪低落、丧失独立生活能力等。,危险因素,固有因素 人种 年龄 女性绝经 母系家族史,危险因素,非固有因素 低体重、性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足 高钠饮食、钙或维生素D缺乏 影响骨代谢疾病 影响骨代谢药物,骨质疏松的分类,原发骨质疏松症 遗传因素占70% 后天因素占20-30%原发性骨质疏松症最常见类型 绝经后骨质疏松症（型） 老年骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松症（包括青少年）继发性骨质疏松症 由许多后天因素诱发,二、骨质疏松症的诊断,骨
4、质疏松症的诊断,脆性骨折史骨密度（BMD）其他方法（定量超声、CT、X线摄片）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）,骨质疏松症的诊断,脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折无论骨密度的高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显增加,BMD检查的临床意义,是最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于： -诊断骨质疏松症 -预测骨质疏松性骨折风险 -监测自然病程 -评价药物干预疗效,骨质疏松症的诊断标准,-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5 T值,髋部骨折事件与股骨颈BMD,每100
5、0名女性每年发生事件,7598名75岁以上女性中的155名髋关节骨折患者2年随访,BMD与椎体骨折危险性,需要测量BMD的人群,女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素女性65岁以上和男性70岁以下，1项危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者,其它方法,定量CT定量超声X线摄片,定量CT,可分别测量松质骨和皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响可用于疗效和随访的检测观察辐射量和检查费用较高,定量超声,优点：价廉、经济、方便、无辐射，
6、适用于孕妇和儿童缺点：受检测部位和超声测量的精确性影响,X线检查的临床意义,可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折诊断骨质疏松，骨量已丢失30%以上排除其他疾病引起的压缩性骨折，尤其是恶性肿瘤,实验室检查,实验室检查的临床意义,值得注意的是，在生化全项检查中 原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、肝肾功能、血沉等指标均在正常范围有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病可能，如原发性甲亢、骨软化症、骨肿瘤及骨转移瘤等,三、骨质疏松症的鉴别诊断,鉴别诊断,低骨量的鉴别 骨软化症 成骨不全症 Paget骨病 骨纤维异常增殖症,骨软化症/佝偻病,骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭
7、合的成人骨基质矿化障碍儿童时期骨骺的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷，造成干骺端增宽，影响身高增长,佝偻病的临床表现,骨矿化的基本条件,骨细胞活性正常骨基质的成分和合成速率均正常细胞外液供应足够的钙和无机磷矿化部位有合适的PH（7.6）钙化抑制剂的浓度被控制在正常范围,佝偻病和骨软化症的病因,维生素D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒,成骨不全症,型胶原数量或结构异常所致的遗传性疾病 -严重：胎儿期功能骨折，甚至死亡 -多数：反复多次骨折、身体畸形、生长受限 -轻型：骨量减少、绝经后骨质疏松、脆性骨折,诊治流程,骨质疏松危险因素,血常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸、腰椎正侧位+酌情项目,化验指标异常,
8、化验指标正常,排出其他内分泌代谢病（专科检查）,有骨折,无骨折,骨密度测定,骨密度测定,治疗,T-2.5,-2.5T-1.0,治疗,FARX,基础措施治疗,高风险,治疗,中风险,酌情治疗,低风险,基础措施治疗,鉴别诊断流程,骨痛,脆性骨折,身材变化,无症状,骨量测量,骨量正常,骨量低下,骨质疏松,其他骨病,原发性,继发性,遗传性成骨不全,骨软化佝偻病,绝经后,老年性,特发性,疾病,药物,其他,四、骨质疏松的预防和治疗,预防和治疗策略,预防目标,初级预防（骨质疏松症危险因素者）,二级预防（骨质疏松症）,防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折,避免发生骨折或再次骨折,预防和治疗策略,基础
9、措施 调整生活方式 骨健康的基本补充剂 药物治疗,基础措施,调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食 注意适合户外和规律运动 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物 采取防止跌倒的各种措施,骨健康基本补充剂,钙剂 正常人：800mg/D 绝经后妇女和老年人：1000mg/D 我国老人食物摄取约：400mg/D 需额外补充元素钙：500-600mg/D,老年患者需注意的问题,1、有肾结石、肾钙化：不用钙和维生素D，常规B超检查（用药前及用药中）2、24小时尿钙高（350mg/8.75mol）,调整钙和维生素D用量，柠檬酸钙血钙高：不用钙和维生素D、PTH,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗1、骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一项以上的骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需要考虑药物治疗： 1）已发生过脆性骨折 2）OSTA筛查为“高风险” 3）FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率20%,五、各类药物的作用特点,抗骨质疏松药物分类,双磷酸盐降钙素雌激素类甲状旁腺激素选择性雌激素受体调节剂类锶盐活性维生素D及其类似物,药物分类,药物分类,双磷酸盐类药物安全性关注,
