1、高山中心小学留守孩子情况调查表班级： 姓名： 联系电话： 一、父母外出情况（ ）1、父母都外出 2、父亲外出 3、母亲外出二、父母外出务工地点（ ）1、省内 2、国内 3、国外三、与父母电话、电脑联系情况（ ）1、经常通过电话、电脑进行联系 2、偶尔通过电话、电脑进行联系 3、很少联系四、父母回家探亲情况（ ）1、每月都回来 2、每年回来一两次 3、多年回来一两次五、你的父母文化（以高的统计）（ ）1、小学 2、初中 3、高中 4、大专 5、大学 6、研究生六、你的家庭月平均收入（ ）1、500 以下 2、800-1200 元 3、1200-1600 元4、1600-2000 元 5、2000
2、-3000 元 6、3000 以上七、父母对自己关心询问（ ）1、总是关心 2、经常关心 3、偶尔关心 4、不太关心八、父母能否为你提供学习上各种资料帮助（ ）1、总是提供帮助 2、经常提供帮助 3、偶尔提供帮助 4、不能够帮助九、当你学习上碰到困难时，家长态度（ ）1、热情鼓励关心 2、尚能鼓励 3、偶尔关心一下 4、不能关心八、家长能了解、关心你的心境与情绪（ ）1、总是关心 2、经常关心 3、偶尔关心 4、不关心九、你对学习的态度（ ）1、态度端正，刻苦勤奋 2、尚能努力勤奋 3、表现一般 4、态度不够端正，学习不好十一、学习上碰到困难，你的态度（ ）1、努力克服并解决 2、能克服最好，
3、不能克服算了 3、避开困难 4、放弃十二、我今后在学业上发展的意向（ ）1、大学 2、高中 3、技校、职校 4、没什么目标十三、对自己未来择业趋向（ ）1、普通工人 2、技术职工 3、工程技术干部 4、企事业管理人员 5、老板十四、我犯有错误时，父母态度（ ）1、耐心教育 2、一般说教 3、不管 4、采取打的方式 5、采取骂的方式十五、我心理苦闷时最想倾诉的是（ ）1、父母 2、外公外婆或祖父母 3、老师 4、同学 5、知心朋友十六、你能说出你最知心的长辈吗（讲二三个）1、 2、 3、 十七、家庭外出打工后我的情绪状况（ ）1、没多大变化 2、感到自卑失望，提不起精神情绪不好 3、我在碰到什么事，情绪波动最大十八、父母不在身边后一段时间里我的睡眠状态（ ）1、正常 2、半夜会醒，质量差 3、会做恶梦十九、当别人家庭父母与子女一起活动时，你的心境（ ）1、无所谓 2、想念离开的父母 3、想念完整的家 4、难受 5、愤怒二十、父母的外出打工，常年不在家，你能否用简短的文字描述你的情感与希望父母怎么做？1、希望爹妈常回家 2、希望爸妈常打电话回家 3、希望常常能跟我沟通4、希望爸妈多关心我一点 5、希望爸妈能多理解我一点。
