1、气管插管术,安新县医院急诊科张召,气管插管技术,救命之术急诊医护人员特别是医生必须熟练掌握能正确应用并避免并发症不断改进方法并使之简洁化,喉(larynx)软骨,1、甲状软骨(thyroid cartilage) 2、环状软骨(cricoid cartilage) 3、杓状软骨(arytenoid cartilage) 4、会厌软骨(epiglottic cartilage),喉的连结,1、甲状舌骨膜2、环状软骨气管韧带3、弹性圆锥(conus elasticus) 声韧带 环甲正中韧带-环甲膜穿刺4、方形膜 前庭韧带5、环甲关节(cricothyroid joint) 6、环杓关节(cric
2、oarytenoid joint),喉腔(laryngeal cavity),1、喉口(aditus laryngis) 由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹围成 2、形态 两对皱襞 前庭襞、前庭裂 声襞、声门裂（声门） 膜间部、软骨间部 3、分部 喉前庭、喉中间腔、声门下腔,气管插管的适应证,心脏呼吸骤停行心肺复苏气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气,气管插管的适应证,气管内麻醉及气管内给药提供条件防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险需建立人工气道而行全身麻醉的各种手术病人颌面部、颈部等部位的大手术，呼吸道难以保持通畅者,禁忌症,喉水肿、气道急性炎
3、症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管颈椎骨折或脱位咽喉部烧伤，肿瘤或异物残留者下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难,难以经插管内清除者应考虑气管切开,禁忌症,胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管,气管插管涉及的内容,术前估计设备条件诱导方法插管技术并发症的预防困难气道的处理,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置简易的，流动的呼吸皮囊和面罩完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合的
4、设备脉氧仪，呼末二氧化碳,气管插管的设备,喉镜和多种镜片 （充足的电源）各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或插管探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置 训练有素的助手,气管内插管术的装置 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、 低压套囊。, 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片、喉镜柄和灯泡构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,气管内插管术分类（classification） 1根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 na
5、sal 经气管造口插管法 tracheostomized,2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake）“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下,能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应。经口明视插管、经鼻盲插和纤支镜插管是三种常用的清醒插管技术。 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,病人的准备,1.先清除病人口、鼻、咽分泌物、血液、或胃反流物；2.取下义齿，检查有无牙齿松动，并给予适当固定；,病人的准备,3.对清醒病人，应先给予解释插管的必要性，以消除病人心理上的负担并取得配
6、合，同时进行咽部局部麻醉以防咽反射亢进，必要时可考虑适当应用镇静剂或肌松剂；.如有可能在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性，紧急情况特别在急诊操作则难以做到。,通气和氧合,通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要,插管前后可能的监测,呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,清醒患者麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。,麻醉诱导
7、的方法,表面麻醉及清醒插管：充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导：快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。,三种诱导方法的特点,表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,经口腔明视
8、插管术的步骤,病人头后仰双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止,经口腔明视插管术的步骤,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管,经口腔明视插管术的步骤,安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）导管外端和牙垫一并固定,
9、上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,LOWER AIRWAY - Larynx,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,
10、气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,判断气管导管是否误入食管,（1）直接观察导管通过声门；（2）肺部听诊；（3）观察胸廓运动；（4）口唇发绀及SaO 2 下降；（5）导管内出现胃内容物；（6）胃扩张，已置胃管者引流袋扩张；（7）导管内水蒸汽是否凝聚。,有误吸危险病人的插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮
11、：吸入高流量氧气，避免加压通气压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道,气管插管期间并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位 预防方法是气管插管时忌用暴力,气管插管期间并发症,剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升 预防方法可插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要,气管插管期间并发症,气管过细则内径过小，过软则易变形，使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。气
12、管导管误入食管导管消毒不严，可引起肺部感染,气管导管留置期间的并发症,1、气管导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴，套囊膨胀不均导致斜口梗阻；导管内附着干粘痰、血块。2、导管脱出3、呛咳动作： 麻醉过浅、未用肌松药进行气管插管，常出现剧烈的呛咳动作即插管后声门不能关闭，但胸壁及腹壁肌肉仍可出现类似咳嗽的阵发性收缩动作，增加耗氧量又防碍通气,气管导管留置期间的并发症,4、支气管痉挛：在浅麻下插管或插管后肌松药消失偶而出现支气管痉挛，病人发绀，呼气费力，听诊有明显喘鸣音，多为插管过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。5、导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。,气管拔管时的并发症,1、拔管时心跳停
13、止2、喉痉挛引起拔管困难3、拔管时异物堵塞声门4、拔管时呕吐物误吸意外5、拔管后气管萎馅：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿，压迫气管过久，容易引起气管软化。切除肿瘤后，气管失去周围组织的支持，拔管后吸气时可产生气管塌陷，出现完全窒息意外,小 结,1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的医师和助手。,小 结,3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。,小 结,插管医师的三项主要职责：1）认识可能发生的气道问题；2）计划预防措施；3）气管插管失败后确保病人安全的方法。,谢谢！,
