1、胫腓骨骨折患者的护理,北二区 李聪,病因与分型,相关知识介绍,概述,应用解剖,1,2,3,4,5,临床表现,治疗原则,一、概述,定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，占全身骨折的13%17%，以青壮年和儿童居多。胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约1/6体重，两者通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。,二、应用解剖, 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,胫骨正面及侧面,骨折好发部位,胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放
2、性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。,三、病因与分型,病因：1、直接暴力（多见）：多为打击、撞击、车轮碾压等，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。间接暴力：多由高处坠落、滑倒等所致，多为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,骨折分型,四、临床表现,（1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。（2）患肢短缩或成角畸形
3、，异常活动。（3）局部压痛明显，易触及骨折端。（4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合 症，有相应表现。,胫骨上13骨折时，由于远骨折段向上移位，腘动脉分叉处受压，易造成小腿下段的严重缺血或坏死胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合,概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高 使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血-水肿-缺血的恶性循环,骨筋膜室综合症,临床表现 ：5P征由疼痛（pain）转为无痛 皮肤苍白（pallor）或发绀感觉异常（paresth
4、esia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）,骨筋膜室综合症,治疗：1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。 2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。,五、治疗原则,稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定 不稳性骨折 行骨牵引或手术治疗 或用外固定支架固定治疗开放性骨折,47床：陈兰英 性别：女年龄：58岁 文化：初中体重：60 kg 身高：155cm住院号： 030002
5、8546入院时间：2016-05-25主诉：外伤后双侧小腿疼痛活动受限2小时入院诊断：左侧胫腓骨骨折 右内踝骨折,病史汇报,T:36.50C P72次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清 痛尺评分 2分Braden评分 18分跌倒评分 3分ADL评分 45分Autar评分 12分心理状态：对疾病治疗预后焦虑,入院评估,既往史：无家族史：无专科：左小腿肿胀明显，压痛阳性，叩击痛阳性，右踝肿胀，压痛明显，双侧足背动脉搏动可，双下肢末梢循环可,病史介绍,辅助：05-26 CT示胫腓骨下段骨折，断端稍分离，周围软组织肿胀05-30 CT示两肺炎性病变、肺水肿待排，双侧胸腔少量积液，双侧
6、胸膜增厚,术前治疗,一级护理 普食静脉滴注 ：奥西康、汉光、苏灵、翔通双下肢抬高，冰袋间断冷敷,术后治疗,05-27联合麻醉下行双下肢骨折切开复位固定术一级护理 术后6小时流质，术后第一天改为普食心电监测管道：镇痛泵、尿管、2根切口引流管静脉滴注：汉光、甘露醇、奥西康、尼松、济克停、羟乙基确诊胸腔积液，控制输液总量、输液滴速30d/min输注A型少白细胞红细胞1.5u输注白蛋白10g qd,护理问题,1.气体交换受损2.营养失调，低于机体需要量3.疼痛4.自理能力缺陷5.有皮肤完整性受损的可能6.潜在并发症：感染、下肢深静脉血栓,护理措施,1.环境：保持病室环境安静、清洁，空气新鲜，定期开窗通
7、风2.体位：患者头胸部抬高30呈半卧位，双下肢予以抬高枕抬高，卧海绵床，定时抬臀q2h3.保持呼吸道通畅：1）吸氧3-5L/min, 必要时更换为面罩式，如有异常及时汇报2）鼓励行有效咳嗽，3-4次/日3）雾化吸入，2次/日,4.病情观察：1）床边心电监护，监测生命体征变化，尤其是血压、心率、呼吸、氧饱、尿量、皮肤温度、末梢情况、血气分析2）切口敷料情况，有无渗血渗液，引流管引出颜色、量、性状，并保持引流管通畅不折叠扭曲，及时记录拔管情况3）观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感，防止深静脉血栓，怀疑时及时行下肢血管B超4）疼痛情况，观察记录镇痛泵运行情
8、况，运用痛尺评分进行评分记录5）记录出入量，控制输液总量及输液滴速30d/min，限制水、钠摄人。,5.定期监测患者各类指标，如皮脂厚度、体重、体重指数、白蛋白及血红蛋白指标，及时补充所需物质6.进食高维生素、高蛋白、高能量等营养丰富的清淡易消化饮食，食用补血类食物如猪肝猪血、紫菜、木耳等，适量增加粗纤维饮食，遵医嘱支持治疗：输注浓缩红细胞、白蛋白7.做好基础护理：口腔护理、会阴护理、皮肤清洁,8.功能锻炼：病情平稳后即开始股四头肌、腓肠肌的等长收缩锻炼、踝泵运动、髌骨的被动、主动运动，内固定术后三天可做膝关节的屈曲活动，禁止患肢做旋转运动，循序渐进,概念,肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉
9、系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,肺栓塞的血管造影,术中取出的血栓,临床意义,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极
10、治疗者 死亡率可明显下降，可下降至2%-8%,病因：1.血栓性因素,1.血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的2.血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成,2.深静脉血栓脱落,肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,3.高危人群,1.近期的关节固定术或大手术； 2.近期下肢外伤和/或手术； 3.深静脉血栓或PE病史； 4.怀孕期或产后、手术后； 5.严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、 风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 6.其它：长期卧床、动静脉置管等,分类,1
11、.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞,临床表现,无症状 （5%）大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难肺梗塞症状 （65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循环衰竭 （8%）,肺栓塞的症状和体征并没
12、有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。,临床症状：1.呼吸困难及气短,为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状,2.胸痛,常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。
13、因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛,3.晕厥,往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足,4.咯血,当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血,5.休克,约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。,6.其他,如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等,体征,1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀；肺部哮
14、鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循环系统体征：心动过速（100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举；3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。4、其它：发热,大汗,实验室检查,1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可
15、确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。 4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。 6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。 7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE
16、 8 磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。,正常肺动脉,肺动脉造影,急性肺栓塞的治疗,急救措施l. 一般处理：宜卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂2. 纠正急性右心衰竭3. 防治休克4. 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等4.常用溶栓药物：尿激酶、链激酶,抗凝治疗溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常
17、用抗凝药有肝素、低分子肝素钠使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd,护理,体位：卧床休息，减少耗氧量吸氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2病情观察：1. 监测病人的呼吸、SPO2、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。,护理,2. 监测病人意识状态，观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。3.监测血压和心率的改变4.监测病人的心电改变：严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常,护理,保护皮肤完整性,定时改变体位，并增加
18、舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷.消除再栓塞的危险因素：1.戒烟2.保持排便通肠、避免用力咳嗽防止腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞,护理,3. 预防下肢血栓形成，行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍4.观察下肢深静脉血栓形成的征象：测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变,护理,心理护理：予以安全感、增加恢复健康的信心用药护理：观察疗效及不良反应,认识DVT和PTE的表现,长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意PTE的可能性,Thank You!,
