1、工程初验申请表工程名称：XX 系统工程项目 编 号：XXX致： XXXXXX (建设单位) XXXXXXX（监理单位）我方已按要求完成了 XXXX 工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。提请初验日期为 年 月 日。附：1)合同内容及完成情况；2)自检报告；承建单位（章） 项目经理 ： 日 期 ： 监理单位审查意见：经实际审查，该工程符合/不符合初验要求，可以/不可以组织初步工验收。经建设单位、监理单位、承建单位协商，初验日期定为 年 月 日 时。监理单位（章） 总监理工程师： 日 期： 建设单位审查意见：建设单位（章） 项目负责人： 日 期： 注：此表由承建单位填写，一式三份，经
2、监理审批后，建设单位、监理单位、承建单位各执一份。1.合同内容及完成情况XX 项目已基本安装调试结束。XX 系统于 2016 年 11 月下旬开始施工，12 月份及安装调试，至今试运行已有一段时间。 运行期间 xx 系统、车 xx 质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式，xx 效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使用要求，达到原设计要求。 2.自 检 报 告1 施工质量抽查验收检 查 结 果项 目 要 求 方 法合格 基本合格 不合格1 安装位置（方向） 合理，有效 现场抽查观察2 安装质
3、量（工艺） 牢固、整洁、美观、规范 现场抽查观察3 线缆连接视频电缆一线到位，接插件可靠，电源线与信号线、控制线分开，走向顺直，无扭绞现场抽查4 通电 工作正常 现场通电检查5 操作台 安装平稳、合理 现场观察体会6 控制设备安装 操作方便、安全 现场观察体会7 开关、按钮 灵活、安全 现场观察询问8 管线 牢固美观、与室内装饰协 调，抗干扰 现场观察9 线缆接头 垂直与水平交叉处有分线盒，线缆安装固定、规范 现场观察10 机柜表 2 技术验收检查结果序号 检查项目合格 基本合格 不合格1 系统主要技术性能 2 设备配置 3 主要技防产品，设备的品牌、数量、质量 4 供电 5 重要防护目标的安全防范效果 6 主要技术指标 7 操作与控制 8 字符标识 9 数据显示 10 系统功能与信息存储 11 控制与报警 12 机柜安装技术规范 13 设备安装技术规范 表 3 工程设备材料数量验收序号 设备名称 型号 单 安装数量 验收结果位表 4 验收结论汇总施工验收结论 验收人签名： 年 月 日技术验收结论 验收人签名： 年 月 日工程设备材料数量验收结论验收人签名：年 月 日验收结论验收单位 签章验收小组签名：年 月 日
