1、表1.17 土工膜防渗单元工程施工质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 工序编号 工序质量验收评定等级1 下垫层和支持层工序2 土工膜备料工序3 土工膜铺设工序4土工膜与刚性建筑物或周边连接处理工序5 上垫层和防护层工序施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月
2、 日注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL 176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。注3：表中带“”的工序为主要工序。表1.17 -1 土工膜备料工序施工质量验收评定表单位工程名称 工序编号分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率主控项目 1土工膜的性能指标土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标均应符合设计要求一般项目 1土工膜的外观质量无疵点、破洞等，符合国家标准。施工单
3、位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日表1.17 -2 土工膜铺设工序施工质量验收评定表单位工程名称 工序编号分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率1 铺设土工膜铺设工艺符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴2 拼接
4、拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm,焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T形，不应做成十字形。接缝处强度不低于母材的80主控项目 3排水、排气排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气一般项目 1铺设场地铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合
5、格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日表1.17 -3 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理工序施工质量验收评定表单位工程名称 工序编号分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日 年 月 日项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率1周边封闭沟槽结构、基础条件封闭沟槽的结构型式、基础条件应符合设计要求主控项目 2封闭材料的质量封闭材料质量应满足设计要求，试样合格率不小于95，不合格试样不应集中，且不低于设计指标的0.98倍一般项目 1沟槽开挖、结构尺寸周边封闭沟槽土石方开挖尺寸、封闭材料如黏土、混凝土结构尺寸应满足设计要求。检测点误差为2cm施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日
