1、第三十六章 泌尿系统损伤病人的护理,泌尿系损伤病人的护理,概 述,发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管联合伤多见以闭合性损伤为主,泌尿系损伤病人的护理,出血,尿外渗,短时间内大量出血,血肿,休克,继发感染,压迫梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗,泌尿系损伤病人的护理,病因及发病机制 直接暴力 开放性损伤1. 损伤 分类 间接暴力 闭合性损伤：多见2. 病理性损伤（自发性肾破裂）,第一节 肾损伤,泌尿系损伤病人的护理,泌尿系损伤病人的护理,病理与分类,Sargent （1950）,泌尿系损伤病人的护理,（一）肾挫伤（类伤
2、）占所有肾损伤85%左右肾实质内小裂口、小血肿肾包膜、肾盂粘膜完整主要症状：镜下血尿/肉眼血尿,病理与分类,（二）肾部分裂伤（类伤）占10%左右肾实质损伤，血肿形成实质裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿 裂口通向肾盂：明显肉眼血尿,病理与分类,（三）肾全层裂伤/肾碎裂伤（类伤）肾损伤外及肾包膜、内及肾盂常引起严重的肾周血肿、尿外渗、血尿病人往往有休克，部分需急诊手术治疗,病理与分类,（四）肾蒂伤（类伤）肾动、静脉部分或全部撕裂常引起严重的大出血、休克，死亡率高,病理与分类,临床表现,（一）血尿 ：最常见症状 （二）休克（三）疼痛：腹痛、腹膜刺激征、肾绞痛 （四）腰腹部肿块 ：尿外渗（五）发热：损
3、伤8小时，继发感染,泌尿系损伤病人的护理,辅助检查,实验室检查尿常规：大量红细胞血常规：Hb,HctWBC升高,泌尿系损伤病人的护理,影像学检查 X线平片 B超检查 CT(首选） 排泄性尿路造影 动脉造影,辅助检查,泌尿系损伤病人的护理,处理原则,紧急处理：抗休克、抢救生命非手术治疗：适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器合并损伤的病人主要措施：绝对卧床休息；早期合理应用广谱抗生素；补充血容量，给予输液、输血等支持治疗；合理运用止痛、镇静和止血药物,泌尿系损伤病人的护理,处理原则,手术治疗适用于严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤、肾开放性损伤及合并腹腔脏器损伤等,闭合性损伤手术指征,积极抗休克后症状无
4、好转（提示有内出血）血尿逐渐加重，HB和HCT继续下降腰腹部肿块逐渐增大疑有其他内脏器官损伤严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤,泌尿系损伤病人的护理,手术方式肾修补术肾部分切除术肾切除术（对侧肾功能不全者禁忌肾切除）肾动脉栓塞术,泌尿系损伤病人的护理,常见护理诊断/问题,焦虑与恐惧 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关组织灌流量改变 与肾裂伤、肾蒂裂伤或其他脏器损伤引起的大出血有关潜在并发症 感染,护理措施,1.一般护理 多饮水，高热量高蛋白高维生素饮食。休克病人可采用休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。 2.心理护理,（一）非手
5、术治疗及手术前病人的护理,泌尿系损伤病人的护理,3. 病情观察 生命体征的变化，休克征象血尿的变化：每隔数小时留尿标本比较观察腰腹部肿胀程度观察血红蛋白及红细胞压积的变化观察腹膜刺激症状,泌尿系损伤病人的护理,护理措施,非手术治疗出现下列情况，应及时手术1.经积极抗休克后，生命体征仍未好转2.血尿逐渐加重，Hb、HCT继续下降3.腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显4.疑有腹腔内脏器损伤,泌尿系损伤病人的护理,护理措施,（二）术后护理肾部分切除术后，病人绝对卧床休息12周，肾切除卧床2-3日严密观察病情，及早发现出血、感染等并发症,护理措施,护理措施,（三）健康教育非手术治疗、病情稳定后的病人，出
6、院后3个月内不宜从事重体力劳动或剧烈运动行肾切除术后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等,膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性挫伤。 钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,第二节 膀胱损伤,泌尿系损伤病人的护理,泌尿系损伤病人的护理,膀胱充盈，下腹部受打击,骨盆骨折,泌尿系损伤病人的护理,直接暴力所致膀胱破裂,泌尿系损伤病人的护理,返回,骨盆骨折所致膀胱破裂,泌尿系损伤病人的护理,返回,病 理,膀胱
7、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，可出现血尿膀胱破裂 腹膜内型：裂口与腹腔相通, 引起腹膜炎腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至盆腔内膀胱周围间隙。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴骨盆骨折,临床表现,休克：骨盆骨折大出血，尿外渗及腹膜炎引起腹痛及腹膜刺激症状（内、外）血尿和排尿困难尿瘘：贯穿伤、感染后破溃引起,泌尿系损伤病人的护理, 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。 无菌安放尿管，抽出残尿后注入盐水200-300ml 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型,诊断辅助检查,泌尿系损伤病人的护理, 膀胱造影：是
8、诊断膀胱破裂最可靠的方法。 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。,诊断辅助检查,泌尿系损伤病人的护理,处理原则,紧急处理：抗休克非手术治疗：膀胱挫伤及小穿孔症状较轻，膀胱造影显示少许尿外渗，可予留置导尿 、抗感染。手术治疗：膀胱破裂伴出血、尿外渗及有复合伤者，需尽早施行膀胱修补术，探查腹腔，清除外渗尿液，并作腹膜外膀胱造瘘。,泌尿系损伤病人的护理,护理措施,（一）非手术治疗的护理心理护理维持体液平衡、保证组织有效灌流量密切观察病情：定时测量病人的呼吸、脉搏、血压，准确记录其尿量遵医嘱及时输液，必要时输血。,护理措施,
9、（一）非手术治疗的护理/术前护理感染的预防与护理 保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换尿管护理：尿管留置710天后拔除遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象术前准备：有手术指征者，抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备,护理措施,（二）术后护理严密观察病情膀胱造瘘管护理：膀胱造瘘管一般留置10天 左右拔除,1、开放性损伤 因锐器弹片致伤2、闭合性损伤：挫伤、撕裂伤3、医源性损伤,第三节 尿道损伤,泌尿系损伤病人的护理,男性尿道的解剖特点,后尿道绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤,泌尿系损伤病人的护理, 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部
10、位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,泌尿系损伤病人的护理,病理和分类,（一）尿道挫伤：水肿和出血（二）尿道裂伤：尿道周围血肿、尿外渗（三）尿道断裂：尿潴留（四）尿外渗,泌尿系损伤病人的护理,临床表现,1、休克2、尿道滴血和血尿3、疼痛4、排尿困难和尿潴留5、血肿和淤癍6、尿外渗,前尿道破裂：尿道滴血、流血后尿道破裂：初期血尿或终末滴血完全尿道断裂：不出现血尿,尿道球部断裂，尿液外渗至会阴阴茎、阴囊和下腹壁尿道膜部断裂时，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围,泌尿系损伤病人的护理,尿外渗范围球部损伤：会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）膜部损伤：耻骨后间隙和膀胱周围（致前列腺向后上方移位
11、，检查时有浮球感）,泌尿系损伤病人的护理,辅助检查,导尿：检查尿道是否连续、完整 X线：骨盆前后位片显示骨盆骨折 必要时尿道造影可确定损伤部位,泌尿系损伤病人的护理,处理原则,1、紧急处理：抗休克，抗感染 2、尿道轻挫伤或轻裂伤，症状轻，尿道连续性存在，无排尿困难，不需特殊治疗 3、尿道损伤排尿困难或不能排尿：给予留置导尿，10-14天，以后定期扩张尿道。同时抗感染、止血治疗，鼓励多饮水。,泌尿系损伤病人的护理,处理原则,4、尿道撕裂伤，不能插入导尿管者：予膀胱造瘘2-3周，然后作排尿期尿道检查，无外渗、排尿通畅，拔除造瘘管，如排尿不畅者，定期扩张尿道。5、尿道断裂（常伴有骨盆骨折）： 前尿道
12、断裂：尿道修补或吻合术 后尿道损伤：尿道会师术复位修补后期狭窄者：扩张、切开、尿道吻合成形术,泌尿系损伤病人的护理,尿道会师术,1.尿外渗 尿外渗部位多处切开引流， 必要时做耻骨上膀胱造瘘。2.尿道狭窄 尿道扩张术3.尿瘘 切开引流，切除瘘管,并发症处理,泌尿系损伤病人的护理,（一）术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 （二）术后评估 伤口愈合情况 引流管是否通畅 有无出血、感染等并发症,护理评估,泌尿系损伤病人的护理,常见护理诊断/问题,恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心预后有关组织灌流量改变 与创伤、骨盆骨折引起的大出血有关排尿困难 与尿道损伤引起的局部水肿或尿道括约肌痉挛、尿道
13、狭窄有关潜在并发症 感染,护理措施,（一）非手术治疗的护理/术前护理心理护理 维持体液平衡、保证组织有效灌流量密切观察病情：定时测量病人的呼吸、脉搏、血压，准确记录其尿量遵医嘱及时输液，必要时输血,护理措施,（一）非手术治疗的护理/术前护理感染的预防与护理 嘱病人勿用力排尿保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象密切观察病情骨盆骨折者须卧硬板床，勿随意搬动，以免加重损伤术前准备：有手术指征者，抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备,（二）术后护理引流管护理尿管妥善固定有效牵引引流通畅预防感染拔管：尿道会师术后尿管留置时间一般为46周,护理措施,
14、护理措施,（二）术后护理引流管护理膀胱造瘘管按引流管护理常规作好相应的护理膀胱造瘘管留置10天左右拔除,护理措施,（二）术后护理尿外渗区切开引流的护理保持引流通畅定时更换伤口浸湿敷料抬高阴囊，利于外渗尿液的吸收，促进肿胀消退,护理措施,（三）健康教育定期行尿道扩张术自我观察：若发现有排尿不畅、尿线变细、滴沥、尿液混浊等症状，可能为尿道狭窄，应及时来医院诊治,思考题,杨先生，27岁。右腰部撞伤2h，局部疼痛、肿胀，有淡红色血尿，疑有右肾挫伤，暂采用非手术治疗。请问： (1)该病人的护理评估包括哪些方面？ (2)目前应如何护理？ (3)出现哪些病情变化提示需行手术治疗？,各种导尿管的护理,肾造瘘管
15、肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。,泌尿系损伤病人的护理,谢 谢,1.肾损伤保守治疗时，病人应绝对卧床至少A.l周 B.2周 C.3周 D.4周 E.6周,单选题,2.最常见的泌尿系损伤是 A.肾损伤 B.输尿管损伤 C.膀胱损伤 D.尿道损伤 E.后尿道,单选题,3.后尿道损伤最常见的原因是A.骑跨伤 B.尿道探子检查 C.膀胱镜检查 D.骨盆骨折 E.刀伤,单选题,4.病人女性，35岁，因左腰部外伤2h人院，尿检RBc，首先考虑为A.
16、脾破裂 B.输尿管损伤 C.膀胱破裂 D.左肾外伤 E.尿道外伤,单选题,5.病人男性，40岁，因骑跨伤致排尿困难，尿道流血入院，诊断首先考虑为A.前尿道断裂 B.输尿管损伤 C.肾裂伤 D.膀胱破裂 E.后尿道断裂,单选题,6.女性，45岁，因下腹部外伤12h入院。全腹紧张、压痛、腹腔穿刺抽出淡红色液体，伤后12h无排尿，首先考虑为A.肾破裂 B.输尿管损伤 C.膀胱破裂 D.尿道损伤 E.脾破裂,单选题,97病人，男性。24岁，外伤后尿道滴血，并有排尿困难。查体：腹平软，腹部压痛、反跳痛不明显，会阴部、阴囊、阴茎部明显肿胀。首先考虑是A肾损伤 B输尿管损伤C膀胱损伤D前尿道损伤E后尿道损伤
17、,96病人，男性38岁，外伤后下腹部剧烈疼痛，并有少量血尿排出。体查：全腹有压痛、腹肌紧张，移动性浊音阳性，导尿试验阳性。首先考虑是A肾损伤B膀胱损伤C前尿道损伤D后尿道损伤E肠破裂,30易引起休克的尿道损伤是A前尿道损伤B尿道膜部损伤C尿道前列腺部损伤D合并骨盆骨折的尿道损伤E以上全不对,25肾损伤最严重的是A肾挫伤B肾盂部分裂伤C肾皮质部分裂伤D肾全层裂伤E肾蒂损伤,23膀胱破裂的检查方法最简单的是A腹腔穿刺B耻骨上膀胱穿刺C膀胱造影D膀胱注水试验E查尿有血,2下列关于肾挫伤的病理变化描述正确的是A肾包膜破裂B肾包膜完整C肾实质破裂D肾周血肿E大量血尿,7.闭合性肾损伤的病理分类，正确的是
18、（ ） A.肾挫伤 B.肾部分裂伤 C.肾盂粘膜破裂 D.肾周围血肿 E.肾蒂断裂 8.尿道损伤时，解除排尿困难及尿储留的方法是（ ） A.嘱病人用力排尿 B.及时导尿 C.导尿失败者行耻骨上膀胱穿刺或膀胱造瘘术 D.下腹部热敷 E.听流水声促进排尿 9.不宜早期起床活动的疾病有（ ） A.肾部分切除术 B.肾修补术后 C.肾挫伤 D.肾部分裂伤 E.膀胱部分切除术后,多选题,10.关于肾损伤后血尿，正确的是（ ） A.血尿程度与损伤程度成正比 B.轻微肾损伤仅见镜下血尿 C.重度肾损伤呈肉眼血尿 D.肾蒂血管断裂血尿可不明显 E.输尿管断裂可无血尿 11.肾损伤后手术治疗的适应证有（ ） A.休克经治疗无好转者 B.疑有腹腔内脏损伤者 C.开放性肾损伤 D.明显尿外渗及继发感染者 E.伤后12小时血尿减轻或腹部包块无增大者 12.关于尿道损伤的治疗，正确的是（ ） A.尿道挫伤应抗感染，休息多饮水 B.尿道部分裂伤应留置导尿7-10天 C.不能插入导尿管者，应行膀胱造瘘 D.尿外渗者应及时局部切开引流 E.后尿道断裂者可行尿道会师术,多选题,
