1、呼和浩特健安医院入 院 记 录姓名 : 单 位：性别： 职务或职业：年龄： 入 院 日期：婚否： 病史采取日期：民族： 病历记录日期：籍贯： 病情陈述者： 患者本人主 诉：反复咳嗽、咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周现病史：患者 15 年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约 3 月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程 1-3 月，咳白色泡沫痰。2004 年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1. 慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 ”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有
2、气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查一般状况：T36.3， P94 次/分 R24 次/ 分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。浅表淋巴结未触及
3、肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频率 24 次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。 触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。 听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏: 望诊
4、：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 处，无震颤 无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 2.5cm，第三肋间 3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间 0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm ,第三肋间 4cm ,第四肋间 6.5cm，第五肋间 8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离 7.5cm）。听诊：心率 94 次/分，心律齐，P2 大于 A2。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率 94 次/分，节律齐。腹部：望诊：平坦。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音 35 次/分钟，
5、无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待完善。专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率 24 次/ 分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0
6、.5cm 处。诊断依据：1.反复咳嗽咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周;2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率 24 次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 处。 初步诊断：1. 慢性支气管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。处理意见：收住院治疗医师签字： XXXX 年 XX 月 XX 日 最后诊断：1. 慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。医师签字：XXXX 年 XX 月 XX 日XXXX-XX-XX
7、8:00 首 次 病 程 记 录患者 XXX，X 性，XX 岁，主因： “反复咳嗽咳痰 15 年，伴喘息、气短10 年，加重 1 周”入院。患者 15 年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约 3 月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程 1-3 月，咳白色泡沫痰。 2004 年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无
8、发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：T36.3，P64 次/分，R20 次/分，BP 130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处,心率 64 次/分，律齐
9、，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。辅助检查：待完善。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。诊断依据：1. 反复咳嗽咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周；2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率 24 次/ 分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿
10、罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 0.5cm 处。 鉴别诊断：1、 支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部 X 线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。 2、 心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大, 心瓣膜杂音, 心音可不规律甚至有奔马律。胸部 X 线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。 诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.
11、给予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。医师签字： XXXX 年 XX 月 XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx 主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。查体：血压 138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率 74 次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx 主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。医生签字： /X
12、XXX-XX-XX 9:00 xxx 主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率 70 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6 可见小 u 波；左房负荷重。经汇报病历，询问病史及查体后，XXX 主任医师分析指示：患者诊断明确：1. 慢性支气管炎合并感染；2. 阻塞性肺心病。心电图小 u 波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前
13、具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观察病情变化。 医生签字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率 74 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l ，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观察病情变化。 医生签字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：B
14、p150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节 X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及 CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。 医生签字：2014-7-26 9:00 出 院 小 结患者，女性，X 岁。主因 “反复咳嗽、咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。病情逐步好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予
15、出院。医生签字：出 院 总 结姓名：XXX 性别： X 性 年龄：XX 岁 籍贯：入院日期： 出院日期： 住院天数：7 天患者主因“反复咳嗽、咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周”入院，患者病史明确，多次就诊于多家医院，诊断明确。近一周症状加重，就诊我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。 诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。现患者无咳嗽咳痰，无气短及喘息。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1.避免接触油烟等过敏原；2.低盐低脂饮食；3.规律用药；4.不适随诊。医师签字：XXXX 年 X 月 X 日
