1、弥漫性间质性肺病的诊治思路,海南省人民医院董 文,内容,弥漫性间质性肺病概述,弥漫性间质性肺病是一大类疾病，病因超过200余种。临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似。,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。,基本概念,基本概念,基本概念,Interstitial Lung Disease,Interstitial Lung Disease,内容,ILD的原因-已知原因,环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟雾(二氧化硫等)药
2、物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等),肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD 氧中毒放射线照射,特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性
3、肺炎(COP)结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM),胶原血管病相关的ILD 类风湿性关节炎(RA) 进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥综合征 混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP),ILD的原因-原因不明,肺血管炎相关的ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎(MPA) 坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽
4、肿)遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病,肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILD Whipple病 溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞增生症(LCH),ILD的原因-原因不明,DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、PLCH,胶原血管疾病 (包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（
5、药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染 *病毒非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、循环等,Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD),已知原因：药物、CTD、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎 等,其他：LAM、PLCH、EP等,特发性间质性肺炎 (IIP),ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277,非特异性间质性肺炎（NSIP）,隐原性机化性肺炎（COP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）
6、,急性间质性肺炎（AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,内容,入院情况,女性，83岁主诉：咳嗽、咳痰4月，再发1周既往史： 无特殊体温36.5，脉搏78次/分，呼吸20次/分钟，血压128mmHg/67mmHg，双肺未闻及干湿性罗音。,Case Report 1,血气分析：PH 7.52、二氧化碳分压 30.00 mmHg、氧分压 70.20 mmHg、标准碳酸氢盐 27.30 mmol/L、剩余碱 3.30 mmol/L，C-反应蛋白：58.42 mg/L血常规五分类：白细胞 7.30 10E9/L、N 69 %、血红蛋白 93 g/L、血小板计数 453 10E9/L。血沉
7、：70 mm/h肿瘤标志物正常,Case Report 1,辅助检查,2016-05-09CT,2016-05-09CT,2016-05-18肺穿刺活检结果回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎症，考虑结核病。,2016-05-13 CT指引下经皮肺穿刺,入院情况,男性，46岁主诉：咳嗽1个月余既往史： 无特殊查体：无特殊,Case Report 2,血气分析：二氧化碳分压 29.30 mmHg、氧分压 86.70 mmHg，血常规五分类：白细胞 7.29 10E9/L、中性粒细胞百分率 54.4 %纤支镜刷检：见较多纤毛柱状上皮细胞，少量鳞状上皮细胞及少许炎症细胞，未见核异质细胞。抗核双链组合：抗核抗
8、体(IIF法) 弱阳性：核颗粒1:100，ENA多肽12项：抗SSB抗体 阳性，多肿瘤标志物蛋白芯片检测(男12项)：糖链抗原 125 46.66 U/ml,Case Report 2,辅助检查,2015-12-18CT,2015-12-18CT,肺活检病理结果：送检两份标本均见肺组织纤维组织增生，局部可见干酪样坏死，周边可见上皮样细胞及多核巨细胞，伴慢性炎症细胞浸润，抗酸染色阴性。病理诊断：慢性肉芽肿性炎，倾向结核。,入院情况,男性，54岁主诉：咳嗽、气促2个月现病史： 2个月前开始出现咳嗽，干咳为主，伴活动后气促，无畏寒、光过敏，无关节痛、肌肉，门诊查胸部CT示“双肺弥漫间质性病变”，肺功
9、能“肺通气功能大致正常”，给予止咳对症处理，症状无减轻。于2016-12-7日入院,Case Report 3,入院情况,既往史： 20余年前因肠梗阻在琼海市人民医院做手术治疗；对头孢曲松过敏史。吸烟史40余年，每天1包查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音,Case Report 3,2016-12-03CT,2016-12-03CT,12-7日血常规：白细胞 3.30 10E9/L、中性粒细胞百分率 67.2 %12-7日血气分析：酸碱度 7.46、二氧化碳分压 28.40 mmHg、氧分压 62.10 mmHg12-8日输血四项：HIV抗体初筛试验 阳性12-8日C-反应蛋白 23.
10、62 mg/L12-9日TBNK淋巴细胞亚群（流式法）：T辅助/诱导细胞百分比 1.1 %、T抑制/毒性细胞百分比 55.5 %、T辅助/T抑制 0.02,Case Report 3,辅助检查,2016-12-12CT,2016-12-12CT,入院情况,女性，61岁主诉：咳嗽、气促2月余，加重1周现病史：患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，伴气促，上三层楼即气促明显，无流涕、咽痛，无发热、胸痛、咯血等不适。近1周来阵发性干咳、气促加重，无发热、胸痛等不适。,Case Report 4,入院情况,既往史：“关节炎”病史10余年，不规律治疗查体：体温36.4，脉搏109次/分，呼吸22次/分，血
11、压105/61mmHg；双肺叩诊清音，双肺可闻及Velcro啰音,Case Report 4,2016-3-17CT,2016-3-17CT,血常规五分类：白细胞 6.17 10E9/L、中性粒细胞百分率 77.3 % 血气分析：酸碱度 7.48、二氧化碳分压 30.00 mmHg、氧分压 90.90 mmHg类风湿因子 113.0 IU/ml类风湿因子三联抗体阳性ENA多肽12项：抗SSA抗体60kD 阳性,Case Report 4,辅助检查,2016-4-25CT,2016-4-25CT,入院情况,男性，59岁主诉：反复气促6月余，加重伴发热、咳痰2天现病史：患者6月余前因“食管癌”行放
12、化疗后出现气促，静息状态下仍感气促，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，气促明显时感胸闷、心悸，曾在中国人民解放军总医院海南分院住院，诊断为“放射性肺炎”，给予甲泼尼龙抗炎、免疫球蛋白及抗感染治疗，患者气促好转，出院后可平地慢步1000米，出院后长期口服甲泼尼龙治疗,Case Report 5,入院情况,既往史： “食管癌”病史11月，曾多次在广州中山大学肿瘤医院住院进行放化疗。6月前“带状疱疹”病史，有输血史。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，心率120次/分，心律齐，未闻及杂音,Case Report 5,2016-8-15CT,2016-8-15CT,2016-8-15CT,入院情况,
13、Case Report 6,男性，59岁；务农主诉：干嗽伴活动后气促1年，加重2个月现病史：1年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘液样痰，伴有活动后气促。2个月前患者出现咳嗽加剧，活动后气促较前加重，上2楼觉气促既往史： 无特殊,入院情况,Case Report 6,生命征：T: 36.9，P:21次/分，HR: 87 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。阳性体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音，右侧明显。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。ENA、ANA、ANCA、RF检查无异常,2014-12-24CT,支气管粘膜上皮样化生，其周围平滑
14、肌杂乱生长，其间穿插纤维化，肺实质可见斑片状纤维化，并伴有炎性细胞浸润及纤维母细胞灶，符合普通型间质性肺炎的病理改变。,男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口,主诉：发热、活动后气促20天，咳嗽3天,2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变,先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗无好转,我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎,9月29日（1周）：查胸部CT,Case Report 7,2011-9-29 双肺渗出性病变，倾向肺结核,次日（30号）转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发
15、热,复查双肺CT提示双肺渗出增加,10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多,咳嗽, 气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促,无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难,2011年10月11日就诊于我院呼吸内科,既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。,入院查体：体温37.7 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量细湿性罗音。,影像学的改变,（10-12床边胸片：双肺渗出，右中上肺实变:结核？）,（10-17床边胸片：双肺渗出较12日明显增多）,头孢吡肟（2
16、.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ）,10月19日,10月20日,10月22日,10月27日,治疗经过二有创通气阶段一 （2011年10月19日10月28日）,泰能,两性霉素B脂质体,昏睡状态,利奈唑胺,免疫治疗,昏迷,左心衰,APACHE评分：30，死亡风险：81.24%,嗜麦芽窄食单孢菌,舒普深,磺胺,呼之可挣眼,( 11-7双肺CT：较入院前渗出吸收，右上肺明显，双侧少量胸腔积液),11-19胸片,甲泼尼龙40mg ivgtt q8h,未见明显脓性分泌物及抗感染治疗疗效差停用哌拉西林他唑巴坦,支气管镜检查（2011-11-21）,隆突,左主支气管,右
17、主支气管,右上支气管,右中间支气管,右下支气管,右下肺后基底段行刷检及TBLB活检,我院病理描述为：肺间质纤维增生，慢性炎症细胞浸润，符合间质性肺炎北京协和医院病理科远程会诊: 肺泡管及肺泡内可疏松纤维组织呈肉芽状延伸，考虑为隐源性机化性肺炎。,病理结果,2月27日,出院1月后复诊（1月14日）：甲泼尼龙减至16mg/d，活动耐量较发病前稍下降，平素活动不受影响,入院情况,Case Report 8,男性，24岁；务农主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2年既往史：肾结石病史3年，自诉已行体外碎石术查体: 双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许细湿罗音,2016-10-27CT,2016-10-27CT,女
18、性，34岁，书报售货员,主诉：活动后气促伴间断咯血1年,1年前无明显诱因开始出现气促，干重体力活及上3楼后觉气促，休息5分钟左右缓解，偶咳嗽、咳痰及痰中带血丝，未正规诊治。,外院先后用阿米卡星、头孢美唑、左氧、头孢唑肟抗炎治疗无好转，,2010-6-4查查胸部CT,近1月气促伴咯血加重，步行200米气促明显,既往体健，无尘肺接触史，无关节疼痛史，无皮疹及光过敏等病史,Case Report 9,2010-6-4双肺弥漫分布斑点、斑片及絮索状阴影，边缘欠清，右下肺为著，其内见支气管气像，双肺门结构正常，纵膈淋巴结无肿大。,收住入院,入院查体：右肺呼吸音较左侧减弱，下肺明显，余未见特殊。,辅助检查
19、,血常规:WBC9.610E9/L; 中性粒细胞及嗜酸性粒细胞比例正常；HCT0.45; HB149 g/L。肿瘤标志物正常；dsDNA 、ANA、ENA多肽抗体、pANCA 、cANCA、MPO、anti-PR3、anti-GB均正常；RF-IgG正常， RF-IgA140RU/mL; RF-IgG200RU/mL;血气分析：氧分压53mmHg; 二氧化碳分压34 mmHg; 饱和度85.9%;(未吸氧状态)结核抗体阴性；ESR3mm/h;PPD(-); 血ANA9U/L；肝肾功能及免疫球蛋白正常；痰病原学未见异常,支气管炎性改变，TBLB病理考虑炎症性病变，未见肿瘤细胞,纤维支气管镜检查,
20、隆突,左主支气管,左上支气管,右主支气管,右中下叶支气管,右下肺基底段,肺活检病理肺淋巴管平滑肌瘤病，囊泡型,HE染色10,SMA10（+）,肺活检病理异常增生的平滑肌,内容,病史体格检查血清化验（自身免疫学指标）HRCT支气管镜 BALF和TBLB肺功能有创肺活检,诊断方法,病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定,不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关,可能是IIP,HRCT 能明确诊断 IPF ，并且有典型的临床表现,临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型,具有诊断另一种DPLD 的特征，如 PLCH,怀疑其他,TBLB或BALF ？,如果无诊断意义,TBLB, B
21、ALF或其它相关检查,外科肺活检,不能明确诊断的IIP,HRCT,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,诊断的思路,从病因角度考虑吸入肉芽肿疾病感染CTD （血管炎）其他系统疾病呼吸系统独立疾病（PAP、LAM）遗传特发性医源性,从影像学特征考虑磨玻璃影网格影结节影囊性影（密度减低影）实变影混合性阴影,诊断的思路,DPLD,结节影,磨玻璃影,小叶中心结节HP肺泡出血沿小叶间隔或支气管血管束分布结节病癌性淋巴管炎淋巴细胞增生性疾病,随机分布小结节TB、转移性肺癌树芽征DPBTB支扩支气管感染,特发性间质性肺炎（IIP）NSIPCOPDIPRBILDAIP,CTD-ILD药物急性HP肺泡出血感染,囊状影,LAM、PLCH、蜂窝肺、CF、支扩、ABPA、肺气肿、感染、肿瘤、LIP、DIP,总 结,DPLD/ILD是一组异源性疾病，病因众多，临床表现各异，诊断和治疗均存在困难。在鉴别诊断时，首先需要确定是否是间质性肺病？在分析具体原因时，注意影像学形态、分布；同时也要把常见的病因逐一考虑、排除。对于找不到原因者，不要简单下“特发性”的定义.诊断是一个动态随访的过程。若病因仍难以明确，可适宜的选择有创操作,谢谢大家,
