1、关于CKD-MBD的讨论,贾新霞,前 言,关于密固达（唑来磷酸注射液）的使用，说明书上不推荐在肾功能不全的病人中使用，也没有相关的指南指导，因此尿毒症透析患者中使用的经验并不多。但根据一些文献报道，肾衰病人如果骨质疏松较为严重或骨痛严重的话，可以使用双膦酸盐。如周莉老师所讲，日本PTH不高的透析患者也常规每周注射低剂量溉醇。由于价格和医保的问题，四川这边都是对病情特别重、PTH已经比较高的病人才使用静脉的骨化三醇或者帕立骨化醇，这时病人已经形成血管钙化，建议早期就启用静脉VD以控制好PTH同时减少钙磷异常。昨天我们收治了一例严重动脉硬化、动静脉内瘘闭塞的患者，动脉全层钙化，最后我们勉强做了一个
2、端侧吻合，今天上午内瘘再次闭塞。今天下午我们在钙化程度稍微轻一点的肱动脉重新做高位瘘。因此，我们虽然可以用帕立骨化醇和溉纯把PTH降下来，但已经形成的钙化如何处理？我们经常可以看到血压高，浮肿，白蛋白不低的病人，稍微一脱水血压就降、这些患者往往有比较严重的血管钙化。如何逆转已经出现的钙化？希望能听到更多老师们的意见。,成都市第六人民医院医师 黄俊,我个人关于CKD-MBD的经验不是很足，这次过来主要希望向各位老师学习。我在临床上会遇到有些病人磷高、PTH高，钙在正常的上限或者比正常上限更多一些，这时候发现病人有比较重的骨质疏松症状；而另一方面病人也同时存在血管钙化的情况，钙在骨骼的利用不足却异
3、常沉积到血管壁。目前发现给一些病人用活性维生素D冲击治疗效果也不是很明显，也没有达到甲状旁腺相关手术治疗的指针。关于这类治疗的临床用药方面希望能够请各位老师给予指导。,成都中医药大学附属医院副主任医师 马跃先,昨天我正好有个81岁老年男性病人出院。他有高血压，住院时发现骨质疏松，骨质疏松到肋骨骨折好几处他自己都不知道，在做高血压检查的时候发现他的主动脉钙化，但骨痛症状不明显。因为这个病人一直有习惯性便秘，所以补了任何钙剂都会导致便秘症状加重。我先给病人用了骨化三醇，请来会诊的骨科老师认为应该用点磷酸盐。我们给这个病人用了福善美，每周70mg。刚开始服用，这个病人昨天出院了。病人的肾功能还是比较
4、好的，所以想和大家探讨：对于这种老年人很常见的血管钙化伴有骨质疏松在临床上应该怎么补钙最为合适。,成都大学附属医院医师 胡耀,像周老师今天讲的这种病人，我以前是不知道指南上说明用唑来膦酸的。对于骨痛很明显的病人，我们科室一般会直接用膦酸钠，再打降钙素，效果比较好。我们那里所有病人都要查25羟基维生素D，但查到的病人指标都低。低的病人我们每半个月都要补充一次，打了再查，效果也比较好。现目前我们那里查出的25羟基维生素D结果都偏低，可能和我们那里老年人合并骨质疏松情况很多有关。刚才周老师讲的骨密度问题，内分泌的老师提到腰椎的骨质增生可能也会有些影响。另外，建议在大腿股骨颈那里做骨密度。我们一般做法
5、是给病人做了骨密度检查，然后把钙和维生素D补充上，实在比较严重的就使用降钙素，再严重地就服用阿仑膦酸钠75毫克QW。我们目前采取的是这些治疗方法，希望老师们指导指正。,成都市第三人民医院医师 廖宇捷,目前我们血透室静脉用骨化三醇的使用经验不多，所以对于该药物治疗效果的观察较少。对于继发性甲旁亢的治疗，活性维生素D3是一个比较经典的治疗药物，但正如周老师所说，在临床实践中，既要降低PTH，又需要同时关注钙和磷的问题。大部分透析病人由于费用问题只能使用常规的口服制剂，但该类药物起效较慢，而且可引起患者的钙、磷以及钙磷乘积的升高，这种情况下往往由于担心异位钙化的发生，活性维生素D3的冲击治疗只能停止
6、。相关指南建议在使用活性维生素D制剂之前需先控制患者的高磷血症，因此想与各位老师探讨在患者血磷未达标的情况下，是否可以进行活性维生素D3的冲击治疗、血磷的标准是多少的问题。,成都市第一人民医院医师 王丰平,我们医院血透病人也比较多，随着病程的延长，继发性甲旁亢的病人以及PTH特别高的病人越来越多。参考相关指南，我们中心也在给部分病人静脉使用帕立骨化醇，大部分病人的PTH、Ca、P等指标都得到了一定的控制。前段时间有几个病人PTH特别高，我们给他们使用了帕里骨化醇后PTH确实下降，但问题在于病人经济条件差，用不了那么长时间，我们就只能停下来换成口服的帕里骨化醇，但换成口服的后很快病人的PTH又涨
7、上去了。因此，刚才看到周老师讲到帕里骨化醇都能够逐渐减轻PTH，想请教这方面的经验。,成都市第一人民医院医师 王丰平,另外，现在血管钙化的患者越来越多，而且出现血管钙化的病人不单纯只有老年病人，也有很多40、50岁的年轻病人，有些钙化的很离谱很严重，甚至动脉切开后不飙血，仅仅“滴血”。我们知道，帕立骨化醇虽能有效抑制PTH的分泌，但仍能具有升高血钙的作用。所以想请教帕立骨化醇的使用是否会加重血管钙化、对于这种已经钙化的血管有没有其他办法可以处理的问题。,解放军第452医院肾内科副主任 张萍,这几年学术界越来越多关注到钙的问题，认为补钙（特别是口服钙剂）对骨质疏松患者来说是不获益的，主要原因越来
8、越多的RCT实验证实1、钙不能在骨骼沉积。2、正钙平衡会加重血管负担。并且认为机体对食源性钙的补充获益远大于从药物中获得钙的补充。我们可以关注身边的一些非透析病人，例如身边一些女性在绝经期以后出现骨质疏松和明显的缺钙症状，而这时候补钙不能改善骨质疏松。对于透析患者中有骨质疏松但PTH比较低的病人，可以补充营养性维生素D，例如服用伊可新。伊可新能补充维生素D，却不影响PTH，不会造成甲状旁腺功能抑制，不过我们还需要查证更多循证医学的证据来证实伊可新的效果。但目前我们科室针对钙、磷不高，PTH正常或低于正常且有轻微骨质疏松的老年患者，会建议服用伊可新。,解放军第452医院肾内科副主任 张萍,另外，
9、现在学术界讨论热度很高还有维生素K2，今年的美国肾脏病年会上维生素K2被多次提及，国外也有很多关于K2的研究都在进行。关于维生素K2有个形象的比喻，它被形容为是“钙的抓手”，它能促进钙沉积在骨骼，同时还有逆转血管钙化的作用。所以我建议我们可以安排一期专门讨论维生素K2与骨化三醇或帕立骨化醇的协同作用。,解放军第452医院肾内科副主任 张萍,刚才王丰平老师讲到，病人因为经费问题不得不停用帕立骨化醇而改为口服骨化三醇后PTH马上反弹。我建议从帕立骨化醇显效后，可以改用溉纯巩固治疗效果。中日友好医院李文歌老师曾做过很形象的比喻，他把口服的骨化三醇比成一排手榴弹，把骨化三醇静脉注射液比成高射炮，虽然原
10、料都是火药，但是火力不一样，射程不一样，这和二者的药代动力学，达峰时间的比较很神似。从这个角度来理解口服的骨化三醇胶丸和骨化三醇注射液在SHPT冲击治疗中功效的区别就浅显易懂了，同时溉纯不刺激甲状旁腺腺体增生，患者的远期疗效也是肯定的。,四川省人民医院肾病科副主任医师 邓菲,首先我认为这个会议很有意义，这里大家讨论更多的是临床相关的实际问题，我个人比较喜欢基于临床的讨论。我想谈第一个问题，关于治疗的问题。现在让我们最头痛的血透患者，并不是早期如何让他钙磷平衡或者抑制继发性甲旁亢的问题，而是很多晚期肾性骨病病人的重度骨质疏松以及疼痛怎么解决的问题。包括最近我有两个病人都是重度骨质疏松伴随有腰椎的
11、压缩性骨折，生活非常痛苦。根据我个人的临床经验，对于已经有明显重度的骨质疏松甚至多关节疼痛甚至伴有压缩性骨折的患者，降钙素应该是可以使用而且是可以缓解患者症状的。虽然降钙素会带来或多或少的问题，甚至有人认为会加重血管钙化。但对于这种患者，他的生存质量和生存时间相比，我个人认为肯定会首先选择生存质量。,四川省人民医院肾病科副主任医师 邓菲,关于膦酸盐制剂，我查了密固达的说明书，并没有说到肾衰病人禁用，而是说不推荐给GFR小于35的患者使用，因为可能有潜在的肾脏的损害。我也曾经给严重肾性骨病的患者使用过磷酸盐制剂，当然在给病人使用密固达前是让病人签了字。患者使用了密固达以后效果确实很好，疼痛明显缓
12、解。所以我认为对于这种晚期的已经形成重度骨质疏松的严重肾性骨病患者，在大家沟通比较良好的情况下，不管是降钙素还是磷酸盐制剂，都是可以尝试使用的。,四川省人民医院肾病科副主任医师 邓菲,第二个问题，周莉教授和我们分享的KDIGO指南非常好，就如刚才老师们都讲到的，目前PTH治疗的目标值还是有争议。但我们可能更倾向于KDIGO指南的观点，也就是认为钙磷平衡相对更重要一些，PTH放宽一点没关系，跟日本很重视PTH指标相比有些不同。另外，在高磷患者降磷到什么程度才可以进行骨化三醇冲击治疗的问题。我个人一直放得比较宽，不会控制到1.7那么低，可能在2.0以下我就会给病人进行冲击治疗。另外，大家也要注意骨
13、化三醇使用可能会加重钙化的问题，所以我们血透中心一直使用的1.25的钙浓度透析液。我觉得把患者的PTH控制在可控范围，不仅仅是药物治疗的手段，通过透析方面来调整也非常重要，可以让病人得到一个更好的获益。,四川省人民医院肾病科副主任医师 邓菲,第三个问题，病人又有高磷，又有严重的继发性甲旁亢怎么办。在这个阶段治疗很困难，所以我个人对骨化三醇口服治疗治疗甲旁亢的前途其实抱有悲观态度。而新一代静脉用骨化三醇值得重视，我们有患者用过帕立骨化醇注射液取得了一定的效果，后期因为价格问题没有坚持使用，同时溉纯确实是个好药，我有PTH高达2000的病人，使用溉纯2-3个月后PTH可以恢复到300-400左右，
14、效果显著。有些病人甚至成了溉纯的忠实信徒，自费都在坚持使用，所以溉纯确实有推广价值。据我观察，我认为这种病人同时也可以使用西那卡塞，西那卡塞既可抑制病人的继发性甲旁亢，也可改善患者的高磷状态，大家可以讨论。另外，除了骨化三醇、西那卡塞的使用以外，我们医院正在尝试开展超声射频消融来治疗甲旁亢，似乎治疗前景还不错，但目前确实没有太多的超声射频消融治疗甲旁亢的经验，我想多累积一些此类病例以后再与大家分享经验。,四川省人民医院肾病科副主任医师 邓菲,第四，骨活检仍然是评估肾性骨病患者骨代谢异常严重程度的一个重要指标。我们医院在王莉教授带领下，已经开始起步进行骨活检。我们也在积极和国外一些医学院进行探讨
15、合作，可能以后我们会在骨活检方面做得更细致，希望能够有更好的内容和大家分享。另外，我在思考两个问题：有没有手段可以无创的简单进行评估？超声骨密度检测仪是否可以常规使用？,新华医疗成都康福肾脏病医院主任 贺欣,我最近对K2也非常感兴趣，正在收集相关的资料，但现在还没形成一个自己的体系，希望下次有机会和大家分享。我想探讨一下关于西那卡塞的问题。之前我们给病人用过溉纯，当时在用溉纯之前已经想了很多办法了，病人最后才同意自费买溉纯，但效果不是很好，当然这也和使用时机有关，就像当年的CRRT在ICU的推广情况类似。后来我们给这个病人使用西那卡塞，效果还不错。西那卡塞在印度的售价非常便宜，而卖到国内却要1
16、40-150元/盒。不过现在我们用印度产的西那卡塞也发现了一些问题：第一，PTH在800以内、碱性磷酸酶在100以内的病人使用，效果还不错，但超过这个值以后，稳定性就不太好了。甚至有的病人在2、3个星期前，检查到甲状旁腺激素水平在800、900左右，给她使用了印度产的西那卡塞之后，PTH甚至上升到了1100、1200。我把之前用过的一些病人数据分析了一遍，发现现在真正用着有效的都是PTH小于800、碱性磷酸酶小于100的病人。另外，我比较质疑市面上是否出现了一些假的印度产的西那卡塞，因为有些病人使用效果没有刚开始使用效果好了。并且我有个病人用了印度西那卡塞效果不太好，但用了日本版的效果挺好。,
17、新华医疗成都康福肾脏病医院主任 贺欣,另外，我想提两个问题，第一个是关于硫代硫酸钠的。最早有老师提到用硫代硫酸钠治疗钙化防御的效果很好，但现在我还没机会去用，因为现在这个药不好购买。希望有相关经验的单位和老师不吝赐教。第二，我现在有病人腰痛查出来骨质疏松，腰椎有压缩性骨折，然后血管钙化很明确，甚至有病人做内瘘，打开血管后有页岩一样的改变。这种情况，有血管钙化，但他的血钙又是正常的，同时又有骨质疏松，我们怎么去控制？,四川大学华西医院肾内科 张凌副教授,1、原发性骨质疏松症与CKD-MBD 绝经后的女性是原发性骨质疏松症的高危人群，很多循证医学的证据发现单用钙剂加维生素D治疗原发性骨质疏松症并不
18、能预防病理性骨折的发生。而且有研究发现，用了1200mg/日以上的钙剂会增加肾结石的风险。当时这个结果发出后有很大的共鸣，但是大家是否想过，1万多的病人样本量研究中从来没有提到过血管钙化的问题。因此，我认为原发性骨质疏松症和CKD-MBD的患者最大区别在于磷的问题，所以我一直认为磷是CKD-MBD的始动因素，在疾病的发生发展中扮演着重要角色。我认为不同病人治疗侧重点不一样，我们是否可以分两个治疗的靶方向来考虑，例如有些病人我们应该关注他病理性骨折骨痛这一方面，而有些病人可能要更加侧重关注他血管钙化的方面。骨痛会严重影响病人的生活质量，而血管钙化会导致血管通路功能障碍、心血管事件发生，我们的侧重
19、点和聚焦点可能都需要有所调整。另外，对于老年透析患者我们需要考虑原发性骨质疏松症合并CKD-MBD的可能，也要考虑单一出现的可能性。另外，正如邓菲教授所说，如果以后骨活检可以开展的话会很有帮助。,四川大学华西医院肾内科 张凌副教授,2、磷与活性维生素D的冲击问题 之前廖宇捷大夫所提的活性维生素D冲击治疗的磷的范围的问题我也暂时给不出一个准确回答，邓菲教授认为磷在2mmol/L以下就可以使用冲击治疗，我一般在1.78mmol/L以下才敢用。我对于病人高磷、高钙、高PTH同时合并骨痛目前也没有太好的治疗方法。因为要解决骨痛问题，就要快速压PTH，快速压PTH肯定就不可避免的要用一些药物，目前是否使
20、用双膦酸盐存在争议。我跟我们科的胡章学教授交流过，他说KDIGO指南建议先做骨活检，明确骨活检诊断之后再考虑双膦酸盐的应用；但是如果没有条件做骨活检，可以根据经验来具体使用双膦酸盐，应该是没有问题的。,四川大学华西医院肾内科 张凌副教授,3、CKD-MBD与甲状旁腺切除术 我认为我们一定要改变并且加强对甲状旁腺切除术的认识。上周重庆新桥医院开会时的一个病案报告让我非常吃惊。报告原本讲甲状旁腺切除后病人PTH值的改变，但最让我吃惊的是这个病人做了两次CT，当把手术做完以后，患者的主动脉钙化和冠状动脉钙化居然逆转了。北京中日友好医院的张凌教授曾跟我提到，现在国内对甲状旁腺切除术认识远远不够。由于很
21、多甲状旁腺腺瘤很有可能是自主分泌和旁分泌甲状旁腺激素，这时候药物治疗效果往往不佳。因此我觉得彩超的应用，包括腺瘤的判断、功能性的判断对我们手术都很重要，而甲状旁腺切除可能真的对血管钙化会有很大帮助。不过外科医生甲状旁腺手术在实际操作层面上不好开展，一个是时间问题，他们甲状腺相关手术都应接不暇；另一个问题是甲状旁腺手术后的并发症很多，经常切不干净，或者切多了植不活，因此外科手术的方法还存在很多问题。我认为未来多学科的应用对重新解决这些问题非常关键。,四川大学华西医院肾内科 张凌副教授,关于消融治疗SHPT的问题，我之前也请教过北京中日友好医院张凌教授，她认为外科手术优于彩超消融，因为很多甲状旁腺
22、切除一次性做不完，一旦做了一次发生局部黏连，黏连以后进行外科手术和护理都非常困难。不过，北京张凌老师也说到彩超消融是个很新型的技术，针对不能耐受全身性麻醉、有冠心病等病史的病人采用彩超消融是个很好的办法，在药物不能解决的时候它能起到很好的作用。而关于维生素D，因为很多专家告诉我说口服的活性维生素D是安慰剂，所以我认为静脉维生素D是很有应用价值的，这方面的应用包括药代动力学的研究我认为都值得进一步研究和探讨。,成都医学院第一附属医院肾病科主任 王少清,我们科室实际经验不多，之前科室收入一位长期卧床的腹膜透析病人，有严重的骨质疏松和严重的压缩性骨折。当时查房时建议患者使用双膦酸盐，但后来科室人员因
23、为这方面经验不多没敢用。我认为总体的治疗原则应该是依循指南，如果碰到磷高的患者应先把磷处理掉，然后再谈其他的治疗。另外临床上内科医生相对会保守点，但如果发现病人有甲状旁腺的增生，如腺瘤等，也不要忘了可以采用外科手术。之前贺欣主任、张主任和马老师到我们医院进行交流，对于消融手术，我们当时查了文献，手术做了之后可能局部组织有黏连，如果黏连严重，再次手术就很困难。所以我认为原则上还是首选外科治疗，有一些不能耐受手术人群可以选择超声消融。,成都医学院第一附属医院肾病科主任 王少清,邓菲老师提到的骨活检的问题，我2004年在华山医院读研究生的时候，华山医院已经在做骨活检了，病理和手术都在开展。另外我认为
24、关于骨密度检查，超声的骨密度检查可能不是金标准，当然骨活检肯定是最据参考的标准。我建议我们下次可以和内分泌科、骨科的医生一起讨论可能更有针对性和借鉴性。另外，我们面对的人群都是慢性肾脏病人群，大多数还是终末期腹透血透的病人，比如有些病人已经80岁了，骨痛受不了，又有骨折风险，还要考虑磷及血管钙化引起心血管事件的风险，但这个风险可能5年10年后都一定会出现。所以我认为可能当前主要问题还是解决患者的生活质量问题和患者的感受问题，即先把骨痛骨折的风险解决了或许对病人更好一些。,成都医学院第一附属医院肾病科主任 王少清,另外，我还有一些想法可以先和大家提出来讨论。我们的慢性肾脏病病人有肾性骨病，但是随
25、着他病程的增加，年龄增长，他的骨质疏松是随着年龄引起的原发性的还是跟肾脏病有关的还是两个合并加重的情况？他的治疗原则和我们普通的慢性肾脏病的钙磷代谢紊乱的治疗原则一样吗？如果按照我们内分泌科肾功能正常的人群的骨质疏松的治疗原则能不能用到我们合并有肾脏病的病人身上？我认为这些问题需要多中心协作，积累一定样本分析之后再进行总结交流。总之，我认为从目前来说，临床上要对病人进行个体化治疗，要了解主要问题和目前导致病人最痛苦的问题是什么，有没有合并复杂的东西。另外，我们讨论的都是病人的骨质疏松已经很严重了我们才干预，那么能否早一点干预？对慢性肾脏病病人能否定期做筛查？我们现在做慢病管理中心也在思考这些问题。,谢谢大家,
