1、医 务 科 质 量 控 制活动记录册科 室 _医务科_记录年度 _2017 年度 院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理
2、方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。2、检查本
3、科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染
4、病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制 、 三级医师查房制度 、 病历讨论制度 、 会诊制度 、 危重病
5、人抢救制度 、 交接班制度 、 病人入、出院制度 、 病人转科、转院制度 、 临床用血制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范 、 住院出院病历质量评定标准 、 病历管理规定等。3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则 、 抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度 。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。7、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应
6、急预案 、 医院感染监测制度 、 医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度 。四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度
7、的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。 制定日期：2017 年 5 月审批者：刘延安）嘉兴邦尔骨科医院质控办各科室质控小组名单科别 组 长 副组长 成员内 科 丁光华 杜靖柳 其他医生骨 科 李龙付 贺林伸 其他医生放射科 夏本奎 方茂茹检验科 邱 玲 姜振跃 金虎跃功能科 张明周急诊科 贺林伸 丁光华重症医学科 王 波 闵新光 其他医生药剂科 严卓俊 沈 岚 于佳妮护理部 顾依萍 谢全权、皮艳琴 其他护士康复科 张云、俞志良 罗广峄 其他技师麻醉科 刘红波 科室质控小组工
8、作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、注意：以下检查指标为每月医疗质量安全管理委员会或医院行政职能部门检查的指标，请各科室对照
9、上述指标开展工作。科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。【2017 年 6 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表序号 质量与安全管理指标 标 准 检 查 监管部门
10、1 入出院诊断符合率 95%2 门诊与出院诊断符合率 90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率 60%4 手术前后诊断符合率 95%5 病床使用率 93%6 住院三日确诊率 90%7 治愈好转率 90%8 住院危重患者抢救成功率 80%9 住院超 30 天患者病情分析率 100%10 手术安全核查率 100%11 清洁手术切口甲级愈合率 97%12 非计划再次手术台次 统计指标13 麻醉死亡率 0.02%14 平均住院日 12 天15 择期手术患者术前平均住院日 3 天16 门诊病历书写合格率 90%17 甲级病案率（无丙级病历） 90%18 出院病历 7 日内归档率 90%19 急诊留观时间7
11、2 小时 统计数据20 核心制度落实率-医疗 100%21 “三基三严”考核合格率-医疗（ 80 分合格） 90%22 特殊诊疗检查报告时间 48 小时23 急诊检验临检项目出报告时间 30 分钟24 急诊检验生化、常规影像检查结果报告时间 2 小时25 检验报告合格率 100%医疗质量管理委员会/行政职能部门(医务科)26 输血前检测率 100%27 输血申请单审核率 100%28 大量用血报批审核率 100%29 病理诊断（常规及快速）准确率 95%30 CT、MRI 检查阳性率 60%31 常规 X 线检查阳性率 50%32 各种辅助检查报告单合格率 95%33平片、急诊 CT 、B 超
12、、快速病检自送检到出具结果时间30 分钟34 甲片率 40%35 废片率 3%36 药品收入占医疗收入比例 40%37 抗菌药物使用强度 40DDD38 门诊患者抗菌药物使用率 20%39 急诊患者抗菌药物使用率 30%40 住院患者抗菌药物使用率 60%41 I 类切口（手术时间2 小时）预防性抗菌药物使用率 30%42 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 30%43 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 50%44 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 80%45 门诊处方合格率 95%46 住院处方合格率 95%47 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100%48
13、 药库、调剂室药品质量抽检合格率 99.8%医疗质量管理委员会/行政职能部门 (医务科)49 分级护理合格率 90%50 基础护理合格率 90%51 危重患者护理合格率 90%52 急救设备完好率 100%护理部53 消毒灭菌合格率 100%54 护理文书合格率 90%55 医嘱正确执行率 100%56 病人腕带佩戴率 100%57 核心制度落实率-护理 100%58 “三基三严”考核合格率-护理（ 80 分合格） 90%59 严重差错发生率 0.5/百床60 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标61 管道滑脱率 统计指标护理部62 医院感染发生率 10%63 院内感染漏报率 10%64 清洁手术
14、切口感染率 1.5%65 医院感染病例微生物送检率 50%66 手卫生依从性 90%67 医务人员洗手正确率 95%68 环境卫生学监测合格率 95%69 中心静脉置管血液感染例数 统计指标70 留置导尿管相关感染例数 统计指标71 手术部位感染例数 统计指标72 细菌耐药性监测 统计指标73 法定传染病报告率 100%院感科74 不良事件上报例数-医疗 统计指标75 不良事件上报例数-护理 统计指标76 不良事件上报例数-院感 统计指标77 病危患者访视率（医疗、护理） 100%质管办（暂由护理、医务科代办）78 临床对医技满意度 90%79 住院患者满意度（医疗、护理） 90%80 住院患
15、者投诉率 1%81 出院患者随访率（医疗、护理） 80%客服部/门诊部【2017 年 7 月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表序号 质量与安全管理指标 标 准 检 查 监管部门1 入出院诊断符合率 95%2 门诊与出院诊断符合率 90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率 60%4 手术前后诊断符合率 95%5 病床使用率 93%6 住院三日确诊率 90%7 治愈好转率 90%8 住院危重患者抢救成功率 80%9 住院超 30 天患者病情分析率 100%10 手术安全核查率 100%11 清洁手术切口甲级愈合率 97%12 非计划再次手术台次 统计指标13 麻醉死亡率 0.02%14 平均住院日 12 天15 择期手术患者术前平均住院日 3 天16 门诊病历书写合格率 90%17 甲级病案率（无丙级病历） 90%18 出院病历 7 日内归档率 90%19 急诊留观时间72 小时 统计数据20 核心制度落实率-医疗 100%21 “三基三严”考核合格率-医疗（ 80 分合格） 90%22 特殊诊疗检查报告时间 48 小时23 急诊检验临检项目出报告时间 30 分钟24 急诊检验生化、常规影像检查结果报告时间 2 小时25 检验报告合格率 100%医疗质量管理委员会/行政职能部门(医务科)
