1、长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 长沙南雅医院医务部管理工作制度2017 年 5 月长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 目录第 1 节 医疗质量管理制度.1第 2 节 医疗安全管理制度.4第 3 节 医疗安全预警制度.5第 4 节 患者病情评估管理制度.12第 5 节 长沙南雅医院突发事件应急管理制度.15第 6 节 医疗安全（不良）事件主动报告制度.19第 7 节 重大医疗事项请示报告制度.24第 8 节 长沙南雅医院应急医疗仪器设备临时调配制度.25第 9 节 病案室工作制度.26第 10 节 病历管理制度.26长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） 第 11 节 病案服务
2、管理制度（借阅和复印制度）.27第 12 节 病历保管制度.28第 13 节 科室人员紧急替代制度.29第 14 节 医疗登记统计制度.30长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） - 1 -第一节 医疗质量管理制度医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任
3、，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨
4、论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） - 2 -（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量月报告和
5、不良医疗文件公示栏。二 、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、总住院医师、护理秘书等组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，
6、是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） - 3 -（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊
7、医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。长沙南雅医院医务部管理工
8、作制度（第一版） - 4 -（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必
9、要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。长沙南雅医院医务部管理工作制度（
10、第一版） - 5 -（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。
11、（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。第二节 医疗安全管理制度1、各科室医务人员要牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。长沙南雅
12、医院医务部管理工作制度（第一版） - 6 -3、对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册变更的医护人员不得独立从事医务工作。4、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 5、严格执行卫生部和湖南省病历书写规范 ，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，及时解答患者的咨询，但要注意说话方式，避免对患者产生不利后果，
13、交待病情后应及时记录。尤其是在对病人进行手术、特殊检查、特殊治疗 、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字。 6、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 7、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。不得拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。 8、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物
14、。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 9、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 10、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 11、严格执行院感的有关规定。 12、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版） - 7 -13、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 14、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 15、医院抢救设备完好率 100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。16、各科室
15、对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。17、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 18、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 19、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 20、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 21、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。第三节 医疗安全质量预警制度一、总则（一）目的为了进一步增强全院职工的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗差错缺陷的发生，制定本制度。（二）范围
