1、妊娠合并糖尿病,阳新县人民医院医院,何中莲,妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestational mother of diabetes) 。,一、定 义,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,二、妊娠期代谢变化,（一）妊娠期糖代谢的特点 1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分
2、钟血糖达到峰值，12小时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（GMD）。,2糖负荷反应的改变,（二）胰岛素拮抗因素,孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。,可的松：可的松在妊
3、娠期特别是妊娠末期分泌量增加，导致内源性葡萄糖产生、糖原贮备增加及利用减少，因而，明显降低胰岛素的效应。HPL：HPL具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。雌激素及孕激素：孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降，提示有外周性对抗胰岛素的作用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。胎盘胰岛素酶：胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽失去活性。,HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。,（三）脂肪代谢,由于妊娠对于糖代谢具有多
4、方面的影响，故目前一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但是，在妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。,三、妊娠对糖尿病的影响,随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。但应注意：妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等；产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低；临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动；产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用效果相对增强；这时均需
5、及时监测血糖值，随时调整胰岛素用量。糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。,妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。,四、妊娠合并糖尿病对母儿影响,自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50以上。感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功
6、能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达720，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。,（一）孕妇的影响,4. 羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。5. 分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。,6. 酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一
7、定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。7. 早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。8. 远期影响 约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。,死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。,（二）胎儿及新生儿的影响,2. 胎儿畸形 胎儿畸形
8、发病率为510，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂； 泌尿生殖系统：Potter综合症、多囊肾、双输尿管； 消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。,3. 巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生 4. 远
9、期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。,五、实验室检查、诊断,筛查对象：早期主要于高危人群，包括： 病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/巨大儿分娩史； 孕妇情况：年龄30岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有4050的漏诊率。筛查时间：孕2428周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛
10、素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕3234周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷测验。,1糖筛查试验,初诊50g糖 1h血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 高危或24-28周复查 75g OGTT 空腹血糖 2项异常 105mg/dl 105mg/dl 确诊GMD,妊娠合并糖尿病分型,2OGTT 禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。,OGTT试验正常值, 2次或2次以上空腹血糖105mg/dl； 任意2项OGTT检测值达到或超过上限；
11、即可作 出糖尿病诊断。若仅1项OGTT结果高于正常， 则诊断为糖耐量受损。,诊断标准：,4妊娠合并糖尿病的分型表3 妊娠合并糖尿病分型,妊娠合并糖尿病分型,A1型指空腹血糖105mg/dl，并且餐后血糖120 mg/dl，并仅需饮食控制；A2型指空腹血糖105mg/dl，并且餐后血糖120 mg/dl，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；B型20岁以后发病，病程2，提示胎儿肺成熟），RDS的发生率明显下降。需注意的是RDS可能发生于L/S2.0但PG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致PG延迟出现并引起RDS发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如PG(+/)及L
12、/S比值的意义。,七、分娩时机与方式,当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；若L/S2.0，则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。,阳性,或,结束妊娠（足月或急性缺氧）,随访,GDM胎儿产前监护流程,对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国19651985年GDM患者剖宫产率为45%。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫；妊娠满38周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正
13、常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称可能。,分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体血糖控制于100 mg/dl。决定行引产或剖宫产后，前一日夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的条件下，按10u/L浓度将胰岛素与5%葡萄糖溶液混合，依据实际测得血糖水平以100125 ml/h进行持续静滴，也可按0.252.0 u/h的速度通过微量泵持续泵入。分娩过程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血糖出现升高，需2.5 mg/kg*min的剂量进行维持。,八、分娩前后的血糖控制,为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/2剂量中效胰岛素。术后测血糖 1次/2小时，静脉给予5%葡萄糖溶液。妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前“严格控制”的方针可以有所放松，此时150200 mg/dl的血糖值也可以被接受。,欢迎批评指正！,
