1、呼吸机在急诊医学中的应用,海口市人民医院呼吸内科,呼吸机系统简图,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,机械通气目的,提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合,机械通气的适应证
2、,低通气量 低氧血症 呼吸疲劳,低通气量,应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气 。,低氧血症,所有低氧血症 病人均应供氧。因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。严重低氧血症（SpO260%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸
3、纯O2)者。9.最大吸气压力15%者,禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,呼吸机与病人的联系方式,1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。,人工气道的建立,气管插管经口经鼻气管切开,插管,经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。插管的适应证：- 机械通气- 高浓度给氧 - 气管内吸痰- 防止误吸- 转运病人时需要保持气道通畅,插管,插管,口插管,鼻插管,气道阻塞炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿 哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经
4、系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部,气管造口术的适应证,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。,8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并
5、将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机系统,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨胀肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为
6、呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,呼吸机系统,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路
7、近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,机械通气分类,负压还是正压通气 有创还是无创通气 完全还是部分通气,负压还是正压通气,铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。 在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。,有创还是无创通气,有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行 在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法,有创还是无创通气,有些可迅速恢复的病人
8、，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）无创通气可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗压力支持通气最常用于NPPV 然而，很多病人并不适合用NPPV。,无创正压通气,适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸频率25/min,无创正压通气,相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解
9、剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多,完全还是部分通气,完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人,完全还是部分通气,部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应,切换
10、类型,触发切换（吸气）控制切换（呼气）,触发切换吸气,触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效,控制切换,在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 容量控制压力控制,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spon
11、taneous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow时间( t )：Time,吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸气相( I ) = 吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause) 呼气相( E ) = 呼气时间(Exp.),容量控制通气（定容）,不管气道
12、阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）,压力控制通气（定压）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺
13、应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速,压力控制通气（定压）,在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量,压力控制通气（定压）,流量的变化可改善人-机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。,辅助-控制通气,A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能
14、接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀,同步间歇指令通气,SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助,同步间歇指令通气,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和
15、SIMV是同一种呼吸模式,压力支持通气,PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相,压力支持通气,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。,持续气道内正压,CPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助 严
16、格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压 现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此,持续气道内正压,10 cm H2O PEEP,Time,呼吸机设置,潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）,潮气量,610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）
17、 胸壁顺应性下降时，可提高平台压,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮
18、气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,吸气流速,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,氧浓度（FIO2）,机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表
19、明存在分流（肺内分流或心内分流）,呼气末正压 （PEEP）,维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性,呼气末正压 （PEEP）,在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,呼气末正压 （PEEP）,最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减
20、少静脉回流和左室后负荷，改变心功能,呼气末正压 （PEEP）,不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,特殊情况下机械通气的原则,急性心梗,保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血,严重心衰,严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身
21、氧耗，降低心脏负担,慢性阻塞性肺病 （COPD）,通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变 提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气 一般要求吸气平台压力不高于3540cmH2O监测和抵销内源性呼气末正压 降低分钟通气量，防止肺过度充气 镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂,颅脑外伤术后或颅脑出血,颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二
22、氧化碳分压保持在2530mmHg。如果有颅内压监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少2448小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变,神经肌肉疾病导致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量 ：由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用1215ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适 应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用510cmH2O 的呼气末正压通气模式：控
23、制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理,外科术后并发呼吸功能不全,原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机,机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤 病人与呼吸机不同步（dyssynchrony） Auto-PEEP 气压伤 血流动力学紊乱 医源性肺炎,呼吸机诱发的肺损伤,肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤 过度膨张损伤可导致炎症和肺泡-毛细血管膜通透性增加因为潮气量
24、在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适 推荐平台压应维持在35cmH2O或更低，以防止过度膨张肺损伤 造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全 腹膨隆胸壁烧伤胸壁水肿肥胖,呼吸机诱发的肺损伤,肺泡不复张性损伤（Derecruitment injury） 若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加肺泡-毛细血管膜通透性 患ARDS病人，可通过应用适宜水平的PEEP避免此种损伤，通常用1015cmH2O，偶尔达1520 cmH2O,呼吸机诱发
25、的肺损伤,氧中毒 长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤 尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少FIO2是明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用尚不清楚 吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧,病人与呼吸机不同步,切换不同步指病人不能切换呼吸机 呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调节切换敏感度纠正 可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换 引起切换不同步的一个常见原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服auto-PEEP。应使用减低auto-PEEP水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限
26、的病人（如COPD），提高呼吸机设定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切换同步性,病人与呼吸机不同步,流量不同步 在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病人吸气流量的要求 在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步 从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助,病人与呼吸机不同步,周期不同步 即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作 当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPD）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期 如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免
27、 吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3
28、-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。,2. 对于烦躁、疼痛、
29、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有： （1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效
30、，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。,（3）万可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。 （4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步
31、性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。,Auto-PEEP,是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留（动力性过膨张）的结果。由此残留气体所产生的压力称为auto-PEEP auto-PEEP导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响 auto-PEEP可造成切换不同步,Auto-PEEP,auto-PEEP检测 有些呼吸机可直接检测auto-PEEP 自主呼吸病人，可通过食管气囊测定auto-PEEP 观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP 即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在auto
32、-PEEP 如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至零，即开始下一次呼吸输送,Auto-PEEP,影响auto-PEEP的因素 生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加auto-PEEP发生的可能性 呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加auto-PEEP发生的可能性，而减低分钟通气量可降低auto-PEEP的发生,气压伤,在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织 机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸,血流动力学紊乱,正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回流减少而充盈受限 当
33、肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低 右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限 右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能 补充血管内容量可对抗PEEP的血流动力学负性影响 胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功能差的病人尤为明显,医源性肺炎,机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险 呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎 因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换,停止机械通气,评估
34、脱机条件 去除呼吸衰竭的病因 停止深度镇静及神经肌阻滞 没有Sepsis 心血管状态稳定 电解质及代谢紊乱已纠正 动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O 呼吸肌功能良好,停止机械通气,脱机参数 浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标 自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1min f/VT（次/min/L） RSBI105，预示脱机成功,停止机械通气,自主呼吸试验 若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可进行自主呼吸试验 如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管,停止机械通气,自主呼吸试验下列情况可进行自主呼吸试验：病人带机保持自主呼吸（CP
35、AP模式）及低水平PSV（57cmH2O）病人脱机后连接T型管以供氧及湿化,停止机械通气,停止自主呼吸试验 病人有呼吸窘迫体征：呼吸次数35/min、SpO2140/min或其变化超过基线的20%、收缩压180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等,停止机械通气,脱机方法 若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案 脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验 如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气,停止机械通气,脱机失败 脱机失败原因 肺疾病治疗不彻底 auto-PEEP和充气过度 并存心脏疾病 营养及电解质失衡 自主呼吸试验疲劳，未充分休息 神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力,Thank you,
