1、肠内及肠外营养,朝阳医院 王宏伟,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,肠内营养（enteral nutrition，EN） 是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给予EN
2、途径的不同，分为口服和管饲。,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN） 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为
3、全肠外营养,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,院内肠外营养强适应征,胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养中适应征,大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗
4、的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,并发症-中心静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外
5、周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞,并发症-感染,导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症,并发症糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖,并发症蛋白质代谢异常,高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（G
6、LN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,并发症脂肪代谢异常,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,并发症代谢方面,电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积,并发症肝脏胆道,胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,营养代谢-基本概念,基础能量代谢
7、 (BEE)静息能量消耗 (REE)代谢能量消耗 (MEE)总能量消耗 (TEE)基础代谢率 (BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,BEE的计算估算,体重50Kg-1300Kcal/
8、d体重60Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d,营养代谢-REE的计算方法,REE=BEE*应激系数,估算所需热量,所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,各种营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=750Kcal能全力 500ML=500Kcal蛋白质 1G=4Kcal,危重病人糖代谢特点,胰岛素胰高血糖素糖原分解及糖异
9、生血糖若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,危重病人的代谢支持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,PN时的注意事项,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,糖,胰岛素： 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25
10、g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,应用碳水化合物的原则,葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.
11、5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加
12、有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄
13、90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，
14、体内丢钾200400mmol。低钾时每日补68g，严重时可达20g。静脉补钾速度1g/h，严重时可达2g/h。,电解质-钾,TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值
15、0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。,电解质-镁,补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40 mL(含镁离子134.8 mg,钾413.2 mg ）,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d,
16、VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。,维他利匹特,为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k 静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注 本品有成人及儿童两种注射液， 10ml中分别含维生素a99g和69g；维生素d20.5g和1g；维生素e0.91mg和0.64mg；维生素k115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠,水乐维他,用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（5
17、0100mg/ml)和注射用水中，共同输注。 每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125g、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。,全合一,混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,热氮比（ NPC/N）,NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝
18、脏脂肪浸润和高血糖。,对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负蛋白质平衡 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时72小时开始。（C）,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较
19、低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,肝不全的营养肝功能治疗,轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,肝不全
20、的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H 避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析
21、（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,急性肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）
22、,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,机械通气营养治疗的总原则,采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。,例1-成人（限液）,水：1530
23、ml热量：2100kcal NPC1750Kcal氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,例2-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 1007%Novamin 1000 250 9.450%Glucose 250 500
24、500 125SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophos 1支合计 1750 1750 1500 9.4 125 100,例3-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 15011.4%Novamin1000 460 1850%Glucose 500 1600 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophos 1支合计 2250 2960 2500 18 250 150注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。,谢谢,
