1、,区域阻滞多模式联合用药的研究进展,今日主题,什么是区域阻滞？,围绕手术四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，产生神经支配区域暂时的感觉和运动功能缺失。,适应症：适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术，操作方法同局部浸润麻醉。,近年来，随着外周神经置管和连续给药技术的开展，区域阻滞从临床麻醉逐渐延伸为缓解术后疼痛及其他急、慢性疼痛治疗的有效方法。,区域阻滞用于手术麻醉和术后镇痛增多的原因,ASAIIIV级病人接受四肢、下腹部手术量的增加门诊手术比例增加，加快临床周转的需要对机体病理生理影响小可降低医疗费用便于有效的术后镇痛，无需特殊检测,围术期区域阻滞镇痛机制,1.外周敏感
2、化 受损组织中释放炎性因子可增加痛觉感受器的敏感性、诱发神经源性水肿和组织的痛敏状态，即外周敏感化。外周敏感化降低传入神经末梢的痛阈，直接导致了围术期的痛觉高敏状态2.中枢敏感化 外周伤害性刺激引起脊髓神经元兴奋性改变，表现为伤害感受区范围扩大，阈上刺激作用时间延长，刺激阈值降低等在损伤后对正常无害性刺激反应増加异常性疼痛不仅对来自损伤 区的机械和热刺激反应过强原发性痛觉过敏；对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应继发性痛觉过敏,围术期区域阻滞镇痛机制,3. 超前镇痛 指伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛。目前超前镇痛的主要措施 *区域阻滞
3、，手术切割前局麻或神经阻滞或按管内注人阿片类药，以阻止伤害性刺激的传入。 *预先应用N-甲基-D天门冬氨酸拮抗剂，通过阻碍前列腺素的合成。 *预先应用中枢抑制药如阿片类药物，以降低中枢兴奋性 *预先使用非特异性受体拮抗剂氯胺酮，以阻止中枢敏感化的形成。,多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要,今日主题,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域阻滞镇痛技术是多模式镇痛的基石,什么是疼痛？,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或
4、潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (
5、NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,现在更提倡多模式镇痛,目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056
6、.,现在更提倡多模式镇痛,现代多模式镇痛的基石是“区域性阻滞技术”PCEA术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers,术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措
7、施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology 2003; 98:1515,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,药物联合镇痛的理论基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,多种药物联合镇痛,镇
8、痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；,Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,Opioid,社会潜在成瘾性的担忧,临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制,病人不良反应,阿片类药物副作用日益引发关注,www.painfoundation.org,Anesthesiology 2004; 101:21227,专家共识对多模式镇痛的推荐,多模式镇痛效果更优,Anesth Analg 20116;96:4697,114例胃肠手术
9、病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。,多模式联合镇痛组,硬膜外镇痛组,静脉镇痛组,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，N
10、SAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25。,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性
11、镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照
12、组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,PCIA使用氟比洛芬酯获益,PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）
13、的比较Meta分析,Data on File,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析,Data on File,多模式镇痛中之区域镇痛技术区域阻滞技术是多模式镇痛的基石,PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较,Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA,Block BM, et al. JAMA, 2013, 290: 2454 2463.,PCEA疼痛控制的Meta分析,Meta分析资料共计收集165项临床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和
14、下肢手术结论术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”,Beattie WS et alAnesth Analg 2017;93:853-8,硬膜外镇痛减少术后心肌梗死,一项高危手术荟萃分析,:,硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛,结论,多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合NSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛的基石是“区域性阻滞镇痛技术”多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少疼痛管理贯穿整个围术期,
