1、,2017/9/2,心血管内科规培医师教学查房,住培医师：,指导医师：主任医师,病例汇报,患者沈翠英，女，65岁，农民，系“发作心悸2天”入院。现病史：患者2天前夜间1点在无明显诱因下发作心悸，自觉心跳快，节律乱，稍伴胸闷、头昏，无明显视物旋转，持续2小时左右缓解，发作时无晕厥，无意识障碍，无胸痛及其他部位反射痛，在当地医院行心电图示阵发性房颤，予以相关治疗后好转（具体治疗不详），现为求进一步 治疗，遂来我院就诊，门诊拟“心律失常-阵发性房颤”收住院，病程中患者无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无腹泻黑便，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重未见明显下降。,病例汇报,既往史： 既往体健，否认
2、“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤和手术史，否认血吸虫病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。,个人史： 出生原籍，无疫区生活史及疫水接触史，无吸烟饮酒不良嗜好，否认放射性物质长期接触，无冶游史。,病例汇报,月经史： 初潮年龄14岁，经期5-7天/28-31天，已绝经。,婚育史： 已婚已育，家人及子女均体健。,家族史： 否认家族遗传病史。,病例汇报,查体：T：36.2，P：78次/分，R：20次/分，BP128/74mmHg。神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，无胸骨压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率78
3、次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），双下肢水肿，神经系统（-）。,病例汇报,外院心电图,入院心电图,入院检查,血常规：WBC:4.48*109/L RBC:4.2*1012/L HB:119g/L甲状腺功能：促甲状腺激素：5.47uIU/mlBNP：221pg/ml，心肌酶未见明显异常。尿、大便常规：未见明显异常肝肾功能：未见明显异常电解质：未见明显异常血糖血脂：未见明显异常凝血功能：未见明显异常D-二聚体：0.22g/L 肿瘤标志物：未见明显异常感染性疾病筛查：未见明显异常糖化血红蛋白：未见明显异常,入院检查,心
4、脏彩超,左室舒张功能减退。二、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，,入院检查,颈部血管彩超,入院检查,冠脉CTA,入院诊断,入院诊断： 心律失常-阵发性房颤,入院治疗,改善循环：丹参酮、前列地尔,目前情况,目前情况：生命体征平稳，神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，无胸骨压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），双下肢水肿，神经系统（-）。,深入学习,房 颤 的临床表现,房 颤 的 分类,房颤的相关治疗,4,3,2,5,总结,心血管系统病变(风湿性) 心
5、瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%,病因：,房颤的病因及发生机制,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 ：在青年和中年人群中是最常见病因 2、冠心病 ：在中老年人群中是最常见的病因 3、高血压性心脏病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年龄越大房颤发 生率越高 7、病态窦房结综合征 8、预激综合征 9、甲状腺机能亢进 10、局部及全身感染 11、心脏手术后或心导管检查过程中 12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房
6、颤。,常见疾病,房颤的病因及发生机制,发生机制心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋- 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部遗传因素：具体不详。,房颤的病因及发生机制,房颤的临床表现,临床症状,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风,健 康 心 脏
7、,房 颤,房颤的临床表现,房颤症状的起因,房颤症状的起因,心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成,过快的心率不规则心率 心房充盈丢失,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,房颤的临床表现,分类按持续时间（新版指南）： 首诊房颤：首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间7天（常45h），可以自行终止 持续性房颤：持续时间7天，非自限性 长期持续性房颤：持续时间1年，患者有转复愿望 永久性房颤：持续时间1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望 沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤 按心室率： 缓慢型： HR50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR 10
8、0次/分 较快型：HR 130次/分 极快型：HR 180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险),房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,房颤的相关治疗,一、抗栓治疗,针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HA
9、SBLED 评分。,房颤的相关治疗,CHA2DS2VASC积分,房颤的相关治疗,AF 抗栓治疗原则,房颤的相关治疗,抗凝治疗原则,保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复 律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而 言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血 栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝 素，继续应用华法林。
10、在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流 电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功 能不能完全恢复。 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅 CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的 时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血 后，应尽早给予华法林抗凝治疗。,房颤的相关治疗,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,房颤的相关治疗,严
11、重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用,房颤的相关治疗,二、药物转律,以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、 索他洛尔（类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平
12、）； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、 安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应 证，证据水平）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药 （类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出： 若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在 其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）； 若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适 应证，证据水
13、平）。另外：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。,房颤的相关治疗,常用转复急性房颤的药物及剂量,房颤的相关治疗,三、同步直流电复律DCC,对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（ 类 适应证，证据水平）。除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重
14、心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后， 需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC,房颤的相关治疗,四、导管消融：适应证在逐渐放宽,房颤的相关治疗,五、急性房颤的处理流程,急性房颤（48小时） 是 血流动力学不稳定 否 电复律 是 器质性心脏病 静注胺碘酮 否 静注氟卡尼 静注普罗帕酮 静注依布利特,总结,治疗流程,房颤,初发或永久,复发持续房颤症状重,反复发作阵发房颤,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,射频消融,有结构异常、心衰胺碘酮首选无效,无结构异常（肥厚、扩大）类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频消融,抗凝控
15、制室率,总结,1、长短周期现象2、房颤分类：首诊性、阵发性、持续性、长期持续性、沉默性3、根据室率分为：缓慢型、一般型、快速型、较快型、极快型4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，老年多见，室率较慢5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质性心脏病，不用抗凝6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例7、房颤致死率: (1) 有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍， (2) 可伴猝死, (3) 18%室颤由房颤诱发。8、致残率：（1）比对照组高4-18倍 （2）INR 2-39、顿服药转律 （1）心律平或胺碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、 55%、70%， （2）适应症为偶发房颤，不预防用药， （3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器 质性心脏病10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术5,谢谢大家！,
