1、,植入器械围手术期感染的预防及处理策略,北京医院 杨杰孚,一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗及进展,内容,心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 适应症扩展 装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加由此而引起植入系统感染逐渐增加,背景,感染发生率：美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,5,美国CIED感染率逐年上升,CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2
2、004年1.53% VS 2008年2.41%（p0.001）,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,CIED感染发生率增多的原因,CIED植入指征拓宽老年患者比例增加合并其他疾病增多升级及更换比例增加ICD或CRT/D增加,Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6,实验对象 从2011年1月2012年6月连续入选起搏器更换患者127例 入选标准： a.年龄在18岁或以上； b.既往植入永久性起搏器，目前需要更换； c.预期存活时间在1年以上； d.对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。 排除标准： a.患者不同意
3、参加； b.临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者。,无症状囊袋感染：北京医院的研究,2011年国家自然基金课题,血标本采集 收集入选者静脉血10ml，即刻送往微生物实验室进行检测囊袋组织细菌培养及细菌DNA测序* 起搏器更换术中，留取囊袋组织标本5g：细菌培养用PCR扩增细菌特异的16S rRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量 此技术敏感性高、特异性强 2011年国家自然基金课题,实验方法,囊袋组织培养假阳性率排查 连续收集20例入选病例，在留取囊袋标本同时，对手术器械进行盐水浸泡20分钟，采集浸泡液10ml，即刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，方法同囊袋培养方法。,
4、实验方法,病原微生物培养结果127例血培养结果均为阴性127例中，囊袋组织培养结果阳性20例（15.8%）20例手术器械浸泡液培养均为阴性囊袋组织细菌DNA测序：正在进行中,实验结果,囊袋组织细菌培养结果：,结果及讨论,本实验127例患者，临床上均没有CIED感染表现，囊袋组织培养阳性者有20例，发生率15.8%。原因及机制？器械本身带菌？宿主因素？临床意义？,13,发生机制：CIED感染平衡假说,Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-6,14,CIED感染相关危险因素AHA2010年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）使用抗凝药物患者合并
5、其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素起搏器移除或更换留置体内设备的数量术者熟练程度血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,15,CIED感染临床分型,局部感染：-囊袋感染,全身感染：-感染性心内膜炎,致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED感染病原菌特点,来源：皮肤微生物群落为主，血行转移较少特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,17,CIED感染病原学特点,Muhammad R. Sohail, et
6、 al. J.Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1851-1859,一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗初步经验分享,内容,19,中国抗生素使用现状,2012年Science：关注中国抗生素滥用问题,20,中国抗生素使用现状,2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法,21,按照抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）：原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时,CIED
7、手术抗生素的预防性使用原则,22,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，组术前接受安慰剂治疗。随访时间为术后10天，1月，3月，6月。入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016）,Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,Julio Cesar de Oliveir
8、a, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-34,23,Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation:A Meta-analysis,Antoine Da, et al. Circulation. 1998;97:1796-1801,24,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉 术前1小时 静脉注射（，A类）MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素 术前2小时 静脉注射（，A类）植入CIED患者进
9、行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（，C类）,CIED抗生素的预防性使用：类型,Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477,可吸收抗菌包膜缓慢释放米诺环素和利福平2013年获FDA批准,降低CIED感染的新进展 -AIGISRx抗菌包膜,6个月生存曲线显示：使用抗菌包膜的患者较未使用者，感染发生率显著降低（1.1%VS3.6%,P=0.048）,27,CIED局部感染的抗生素治疗流程注意：抗生素使用期限从装置移除开始,CIED感染的抗生素治疗性使用,Baddour LM, et al. Circulation. 2
10、010;121:458-477,28,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用1014天（，C类）血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（，C类）严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周6周（，C类）CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（，C）。,CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程,Baddour LM, et al. Circulation. 20
11、10;121:458-477,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指南治疗感染性心内膜炎,有并发症静脉血栓骨髓炎,无并发症,抗生素治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素治疗2W,抗生素治疗24W，如2W需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生器或导线,抗生素治疗1014d,抗生素治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010),置入新的CIED,血培养（+）TEE（+）,血培养（+）TEE（-）,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有赘生物,第一次血培养（-）后14
12、d植入新的CIED,如果再次血培养（至少72h）阴性，植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h）阴性，植入新的CIED,72h血培养（-）,囊袋充分清创后植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）,CIED感染的分型及处理原则,临床心电学杂志. 2013;04：241-253,心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013,一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗初步经验分享,内容,伤口负压治疗技术 (Negative Pressure Wound Theray,NPWT):优点：增强伤口创面的引流 加快感染腔隙的闭合
13、 促进伤口愈合,CIED感染囊袋伤口处理新方法: -伤口负压治疗技术,CIED感染囊袋伤口处理新方法: -伤口负压治疗技术,北京医院保守处理方法,1、彻底清创及止血2、嚢袋冲洗： 碘伏双氧水灭滴灵液体庆大霉素盐水生理盐水每一种液体冲洗2-3次3、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋3-5cm上方4、物理疗法紫外线：杀菌超短波等:促进吸收,Thank You !,37,植入器械抗菌素使用小结,3、感染局限在囊袋无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类疗程：10-14天有病原学证据：根据药敏有效疗程：10-14天4、全身感染：血培养阳性者必须行TEETEE阴性：非金葡：抗菌素使用2周金葡：抗菌素使用2-4
14、周TEE阳性：导线赘生物：抗菌素使用4-6周瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,38,植入器械抗菌素使用小结,1、预防性抗生素的使用时机：术前0.52小时 术后12小时再给1次类型：头孢23代或青霉素类或奎洛酮类2、对于确定CIED感染无病学依据尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物有病原学证据针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,北京医院保守处理方法,一、全身治疗-抗菌素途径：静脉种类无病原学证据：首选头孢三代或万古霉素或美平有病原学证据：根据药敏用药时间：一般至少2周,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理彻底清除坏死组织尽量切除纤维及疤痕组织（病原菌隐藏其中
15、）对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理2、彻底止血瘢痕组织出血多血肿容易继发感染常规使用电刀止血，必要时加凝血酶,北京医院保守处理方法,三、局部处理3、嚢袋冲洗： （1）碘伏擦起搏器及电极导管2-3次（2）双氧水（3）灭滴灵液体（4）庆大霉素盐水（5）生理盐水每一种液体冲洗2-3次,北京医院保守处理方法,四、起搏器嚢袋的位置将原嚢袋封闭起搏器置入新的嚢袋内：同侧（尽量远离原嚢袋）对侧,北京医院保守处理方法,五、嚢袋处理：局部间断缝合一般不使用胶皮引流条一般不加压包扎,北京医院保守处理方法,六、结合物理疗法1、紫外线：杀菌2、超短波等
16、:促进吸收感染不重者或有血肿者可首选配合局部及全身抗感染治疗,北京医院处理方法,从2001-2012年共16例起搏器嚢袋慢性感染者使用上述保守治疗：男性11例、女性5例本院10例院外6例感染时间：2个月-8.5年（平均3.3年）,北京医院处理方法,结果：11例一次性处理成功：在同侧安装原起搏器平均随访2.5年无感染征象2例一年后再次感染同侧失败，在对侧植入起搏系统随访2年正常,北京医院保守处理方法,结果：2例第二次处理失败取出起搏器，处理局部电极伤口愈合好总成功率一次处理成功率：73%二次处理成功率：87%,北京医院保守处理方法,小结：保守治疗可用于：1、对于没有条件拔出电极导线的单位2、患者不愿意接受拔电极者3、感染不重，主要集中在囊袋局部,
