1、安全生产行政执法文书立案审批表（ ）安监立 号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）：年 月 日安全生产行政执法文书现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人 所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见 审核人（签名）：年 月 日审批意见 审批人（签名）：年 月 日备 注3 现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录（ ）安监检记 号被检查单位 地址 法定代表人（负责人） 职务 联系电话 检查场所
2、 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查， 请予以配合。检查情况： 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页4 现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（ ）安监现决 号：本机关于 年 月 日现场检查时， 发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以 上 存 在 的 问 题 无 法 保 证 安 全 生 产
3、 ，依 据 的规定， 现 作 出 如 下 现 场 处 理 决 定 ：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者 安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 潜山县人民法院提起行政 诉讼，但本决定不停止 执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共 页 第 页安 全 生 产 行 政 执 法 文 书责令限期整改指令书（潜）安监责改 2017 号：经查，你单位存在下列问
4、题：1 2 3 （此栏不够，可另附页）。现 责 令 你单位对 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者 安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 潜山县人民法院提起行政 诉讼，但本指令不停止 执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）2017 年 9 月 30 日本文
5、书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 1 页 第 1 页6 整改复查意见书安全生产行政执法文书整改复查意见书（ ）安监复查 号：本机关于 年 月 日作出了 的决定（ ）安监 （ ）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7 行政强制审批表安全生产行政执法文书行政强制审批表（ ）安监强审 号案件名称姓名 性别出生年月 联系电话公民住址名称法定代表人或者负责人当事人法人或者其他组
6、织地址 联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等承办人（签名）: 证号： 证号： 年 月 日审核意见 审核人（签名）： 年 月 日审批意见 审批人（签名）： 年 月 日8 查封扣押决定书安全生产行政执法文书查封扣押决定书（ ）安监查扣 号：本机关在现场检查时，发现你（ 单位）（现场）存在下列问题 ： 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施： 实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者 安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 潜山县人民法院提起行政 诉讼，但本决定不停止 执行，法律另有规定的除外。附件：查封扣押（场所、设 施、 财物）清单第 号安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。9 查封扣押（场所、设施、财物）清单查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号编号 名称 规格（型号）或者地址 单位 数量或者面积 备注（此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章）： 年 月 日安全生产监管行政执法人员（签名 ）： 证号： 年 月 日证号： 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
