1、引 言,在临床工作中，无论在门诊还是在病房，我们每天都会遇到不少病人，他们有明显的胸闷、心悸等各种心脏不适症状，但做各种相应的检查，没有找到与症状相符的器质性疾病，或者病人有相关器质性性疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符，这种病人要考虑是否有心理障碍的可能。实际上，通过研究表明，就诊于综合医院的病人约有24有心理障碍问题。这些病人虽反复就医，但往往得不到正确的诊断和处理，致使症状迁延不愈，给病人造成更大的经济负担和精神负担。,目前人们对本病的认识依然模糊不清。很多心理障碍患者身受折磨, 却不知自己生了什么病，他们反复求医而得不到正确的诊断和治疗；亲戚、朋友、同事或家人把患者的病理状态当成思想
2、问题, 进行说服开导, 结果越教育越严重；一些综合医院专科医生把这些患者的症状当成生理疾病又给患者添加了医源性负担。,世界范围内最常见的健康问题之一。导致严重的失能、影响生存率、增加医疗保健成本。WB:抑郁症占了精神健康DALY损失的17.3%,所有健康问题的8.1% 。WHO 预测，至2020，抑郁症将成为DALY损失的第二大主要原因，仅次于心血管疾病。在中低收入国家，神经心理疾患将造成14% 的DALY 损失，在高收入国家将达到22%。,综合医疗机构的临床医师，对心理障碍的识别能力仅15.9%，即每6名符合诊断标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。对已识别的心理障碍的处理,
3、 仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。,HAD: 抑郁和/或焦虑 2025%, 产后为6% HAMA/HAMD: 抑郁和/或焦虑 3973%, 产后为27%。 各城市所研究病种抑郁和/或焦虑患病率各有侧重： 北京：PD23%; 上海: 脑卒中、PD、癫痫 3539% 广州和成都: IBS（35和33%）和FD（33%和26%）,高患病率,综合医院心理障碍目前存在的问题,中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究徐 飚 复旦大学公共卫生学院 2005,HAD阳性者中: 既往焦虑诊断:1.35.3%，抑郁诊断:3.715.3HAMA
4、/HAMD阳性者中: 既往焦虑诊断05.7%，抑郁诊断 5.415.8%,低诊断率,HAD阳性者中: 焦虑既往治疗2.27.7%, 抑郁治疗2.415.4% HAMA/HAMD阳性者中: 焦虑既往治疗仅为05.7%， 抑郁治疗3.615.8% 产后妇女2人中1人获得诊断和治疗,低治疗率,何 为 心 理 障 碍,心理问题心理障碍精神疾病,引起心理障碍的因素及发病情况,环境因素：社会的变迁,人们正面临前所未有的各种精神压力, 应激事件增多，当这种心理应激频率、强度和持续时间超过人们所能承受的程度，最终将导致心理障碍的产生。性格基础：敏感内向、思前顾后、负性自动想法；或追求完美，遇事拿的起但放不下。
5、,心理障碍的危害,痛苦感、无助感和失望感强烈生活质量下降，致残率20%，严重者威胁生命。社会功能不全（工作能力及人际交往），家庭关系受损经济负担加重，社会资源浪费使原发躯体疾病的治疗复杂化、长期化、难治化医患矛盾增加社会问题,心理障碍的易患人群,中老年患者女性，是男性的2倍，终身患病率25%。性格内向，负性想法，或多思多虑，追求完美工作生活学习压力大，且时间长慢性严重疾病遗传因素,可能的原因,病人方面： 1、 缺乏基本的认识： 20%30%的病人有较明显的心理方面的问题 而前往心理门诊就医，而高达70%80的病人因有突出的躯体化症状而到综合医院就医。 2、 对心理障碍有错误认识，病耻感，等同与
6、或害怕变成精神病，是意志脆弱的表现。 3、 一部分原发性心理障碍并不能在通常的外界环境中寻找到原因。4、 心理障碍患者的诊断治疗阻抗问题。,医生方面： WH0组织的综合医院就诊者中的心理障碍多中心协作研究表明，综合医院医生对心理障碍的识别率只有15.9%。 1、社会-心理-生物模式，生物模式。 2、依靠实验室检查对疾病作出诊断。 3、习惯于一元论诊断疾病。 4、高新技术检查所带来的副作用。 5、心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标。,有害的观念是： 1、既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心理问题，对病人不会造成多大损害而无需治疗。 2、认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦
7、虑反应是正常的，而不管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状。 3、只要治好器质性疾病，患者的抑郁或焦虑会自然缓解。 4、心理障碍是精神科医生的事，综合医院的医生有不可推卸 的责任。,心 理 障 碍 的 冰 山,严重的抑郁症、焦虑症等,神经症、神经衰弱、更年期综合症。,头晕-神经科,颈背痛-骨科,消化不良-消化科,胸闷-心血管科,尿频-泌尿科,皮疹-皮肤科,各种器质性疾病拌发的心理障碍,呼吸困难肺科,咽部不适-五官科,综合性医院开展医学心理卫生服务的价值,缩短住院周期，提高床位使用效率节省医疗费用，合理使用医疗资源建立和谐医患关系，促进临床治疗效果预防、防范医疗纠纷
8、，防止意外事故如自杀、暴力事件和医患冲突,焦虑抑郁障碍易被误诊或混淆,甲状腺功能异常消化系统疾病如消化功能不良等内分泌疾病小癫痫、腔梗、帕金氏症老年退行性病变慢性心肌炎、冠心病、心功能不全、高血压哮喘、支气管炎、肺气肿,慢性咽炎肿瘤尿路感染、无菌性前列腺炎、膀胱炎、肾炎更年期综合症颈椎病、肌肉劳损、慢性疼痛风湿病、关节炎睡眠障碍中医的亏症虚症,心理障碍的病理机制,应激源可引起： 中枢神经系统如边缘系统、网状结构和交感肾上腺髓质去甲肾上腺素、多巴胺及5一羟色胺等介质。对机体的植物神经、内分泌和代谢产生影响。不仅会造成患者心理情绪上的反应，也会造成患者躯体上的症状。,心理障碍的临床表现(1),可以
9、有季节性和周期性，病情可以反反复复。症状多样性。心理情感方面：不愉快感抑郁、无用感。无望感。自我评价过低。焦虑担忧、易烦躁激动。行为方面：精力明显减退，无明显原因的疲乏、对人对事情缺乏兴趣，难以形成依恋感、想哭或易哭泣。易受惊吓、怕吵闹。睡眠障碍，包括失眠，早醒，多梦或嗜睡。智力方面：思维迟钝，记忆力减退。注意力不能集中、语言表达不清晰。,心理障碍的临床表现(2),躯体症状：心血管系统：持续性胸闷胸痛不适、咽部梗阻感、阵发性心悸心跳加快，血压不稳定，易上下波动，每次心脏症状发作有恐惧感。植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛。四肢发麻发冷或发热，双手颤抖。易出汗、视物模糊、皮肤瘙痒甚至
10、出现皮疹泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。消化系统：食欲减退、无饥饿感。口干、易腹痛腹胀腹泻。胃部不适消化不良，可使体重减轻。,抑郁症病人伴发躯体症状的出现率,睡眠障碍 98疲乏 83喉头及胸部缩窄感 75胃纳失常 71 便秘 67 体重减轻 63 头痛 42 颈、背部疼痛 42 胃肠症状 36 心血管症状 25,综合医院心理障碍的诊断,与心理咨询专科不同：焦虑抑郁程度较轻，以焦虑为主，其次为焦虑抑郁合并，单纯抑郁相对最少对自己的心理障碍没有意识情绪障碍不明显，或认为是性格问题躯体症状突出，但认为是器质性疾病造成对心理障碍诊断阻抗明显,澄清症状快速诊断的方法,是一
11、个相对主观印象的诊断注重社会-心理-生物模式从日常生活流程入手的方法从睡眠、饮食入手的方法对原有疾病诊断治疗的重新审视患者否认纠缠本身就能帮助诊断倾听、观察、提问，非言语交流,协商诊断的重点与技巧,从最先的或患者最关心的主诉开始肯定症状表现的“真实性” 和痛苦感弱化”精神病”的印象，不过分强调心理障碍的诊断避免与患者争执，但要善于与患者对质将躯体症状逐步归因于情绪，反复给予澄清交谈以十分钟左右为限要能接受患者对你的诊断不认可,诊断交谈中常遇到的问题,在综合医院识别诊断心理障碍并不是一件容易的事，在与患者交谈中会有许多阻抗，在说服患者的诊断过程中除了耐心还要有技巧，我们常会遇到下列问题：心理情绪
12、与躯体症状之间的关系心理情绪与负性生活事件之间的关系心理情绪与性格之间的关系躯体症状与实验室检查之间的关系心理障碍 与“ 精神病”之间的关系,目前诊断中存在的问题,是抑郁症还是抑郁性神经症,以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的4项。 对日常生活丧失兴趣、无愉快感 食欲不振、或体重明显减轻 精力明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感 性欲明显减退 联想困难、或自觉思考能力显著下降 反复出现想死念头、或有自杀行为 失眠、或早醒、或睡眠过多,抑郁症,抑郁性神经症,本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延
13、的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。,抑郁性神经症,以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：兴趣减退但未完全丧失兴趣对前途丧失信心但又不是悲观绝望疲乏无力或精神不振自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持有想死的念头但又顾虑重重自觉病情严重，但主动求治,是抑郁还是焦虑,心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2
14、%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,惊恐障碍 惊恐发作的临床相起病突然，没有明显而直接的诱因，因而无法测试。有亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微发作。 每次发作10分钟至1小时左右。病人的意识始终是清晰的。事后能详细回忆和叙述发作经过的感受和体验。,焦虑症,症状：包括身体和精神两个方面一、身体症状,表现为植物神经功能紊乱,主要有： 1. 心跳加快；2. 心前区痛或难受； 3. 呼吸困难，窒息感； 4. 咽喉梗塞感； 5. 大量出汗； 6. 头晕，坐立不稳，昏倒； 7. 肢体某处或多处发麻； 8. 颤抖； 9. 恶心，腹部不适。,二、精神症状，常见的有：1. 强烈的焦虑不安和
15、恐惧；2.死亡恐惧，频死感；3.害怕会发疯或自我控制；4.人格解体或现实解释。,广泛焦虑障碍,以焦虑为主要临床相，患者表现为无明确客观对象和具体内容的提心吊胆、恐惧不安。焦虑情绪持续存在，经常持续地无明确确定对象和实际内容的恐惧和提心吊胆，并伴有心慌，手足烦热等植物神经功能紊乱症状及坐立不安等为弥漫性焦虑。无器质性病变的基础，排除其他精神病性障碍和其他类型的神经症。严重影响了患者的学习、工作、生活或社交。给患者带来无法摆脱的痛苦。,常能接受的诊断,心脏神经症植物神经功能紊乱神经衰弱焦虑抑郁,诊断中的自我保护,保持关注本专业疾病的发生情况必要的实验室检查（尤其是患者自身有强烈的要求）甲亢、甲减、
16、肿瘤等严重抑郁 （有自杀倾向）强迫症疑病症联络会诊医生,关键是如何鉴别、解释、处理器质性疾病和心理障碍之间的关系，即那些症状是有躯体疾病造成的，哪些是心理障碍引起的二者的关系并不一定是排他性的，更多是以共病现象存在提倡双轴诊断与治疗,抑郁/焦虑筛检和评价量表在诊断中的价值,ZUNG自评量表与躯体症状量表的对照研究,我们在门诊通过对100余例病人的调查发现其SAS和SDS评分均值分别为37.97和35.36。而其躯体化症状量表的平均分值则为44.71，显著高于SAS和SDS的平均分值。且病人也较能从心理上接受这种量表。,结 语,对心理障碍，我们不是对其诊断和治疗有问题，而是对其无知、恐惧和偏见有问题。 心理障碍与其它疾病有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。临床上那些注意随时鉴别、治疗心理障碍的医生将发现，他能给病人带来异乎寻常的利益，从中可得到巨大的满足。,谢谢！,
