1、糖尿病概论,曲阳仁济医院 内科宋巧英,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。主要问题：胰岛素分泌不足或和胰岛素抵抗。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱，长期控制不佳可导致并发症。,糖尿病的诊断,-唯一指标是血糖。-葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。-折算系数：mg/dl=mmol/L*18.,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,胰岛素分泌及/或作用不足,2型糖尿病的发展阶段,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族
2、史、肥胖、血糖尿或糖曾高、巨大儿分娩史、代谢综合征。糖调节受损（IGR）：血糖高但未达糖尿病,可称为糖尿病前期。包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）糖尿病 ：一旦罹患，难以根治。,WHO代谢综合征定义,基本要求：IGR或DM和或胰岛素抵抗。以下2个或更多指标： 高血压14090mmHg 高TG1.7mmol/L和或低HDL-C(男0.9，女0.85，BMI30) 微量白蛋白尿20ug/min或白蛋白肌酐 30mg/g,国际通用的糖尿病诊断标准, 正常 IGR 糖尿病 空腹 100 (5.6) 100125 126 (7.0) 和 IFG 和或餐后 140 (7.8) 140-199
3、 200 (11.1) OGTT糖后 140 (7.8) 140199 200 (11.1) 正常 IGT 糖尿病,我国糖尿病的特征,病人剧增。危害巨大。可防可治。,病人剧增,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。2型患病率：1979：1.00， 1989：2.02， 1994: 2.51，1996：3.21， 2002：3.31（加权前） 年增 0.1以上,全国4000万。,2型糖尿病为主,1型糖尿病：910。2型糖尿病：90。其他类型糖尿病：1。,发病年龄的年轻化,逐代年轻现象。儿童2型糖尿病。,发病率不平衡,城市中心区：北京
4、及上海610。爆富起来的穷国：瑙鲁。富国里的穷人：澳大利亚土著及皮马印第安人。,危害巨大,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。,中国糖尿病伴发疾病并发疾病 1型 2型 总计高血压 9.1 34.2 31.9脑血管1.8 12.612.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.0眼部病变 20.5 35.7 34.3肾脏病变 22.5 34.7 33.6神经病变 44.9 61.860.3 向红丁 2002,并发症总患病率,1型,2型,总计,CODIC：中国2型糖尿病耗费,11个
5、中国城市2型糖尿病直接耗费：188亿人民币。3.95% 中国城市总耗费用于糖尿病。总耗费的 81% 用于并发症：诊断时53.3%有并发症。处理有并发症者是无并发症者的 3.7 倍。有大血管并发症者花费较微血管多3531元。住院花费占总花费的 35% 。,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003 in press. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003 in press.,21世纪世界糖尿病日口号,2001年：心血管疾病。2002年：眼病。2003年：肾病。2004年：肥胖。2005年：糖尿病足。2006
6、年：Diabetes Care for Everyone。,可防可治,糖尿病三级预防的概念,一级预防：预防糖尿病的发生。二级预防：预防糖尿病并发症的发生。三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量。,防治糖尿病的三个“五”,预防糖尿病的五个要点。治疗糖尿病的五驾马车。监测糖尿病的五项达标。,一级预防 ：预防糖尿病的发生,患病率急剧增加的原因,遗传因素： 中国人为好发人群，富裕国家华人在 10% 以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变。,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过
7、7。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高。,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知。 热量摄取过多。 体力活动减少，导致肥胖。 心理应激增多。,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿。热量摄取过多： 少吃点儿。体力活动减少： 勤动点儿。心理应激增多： 放松点儿。必要的时候： 药用点儿。,一级预防的目标,纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。,年龄45岁。体重正常体重的115或体重指数（BMI）25kgm2者。有糖尿病家族史者。以往有IGT或IFG者。有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者。有高血压和/或心
8、脑血管病变者。,糖尿病的高危人群,加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等。提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预。,一级预防的措施,糖尿病的可预防性,国内研究：大庆用生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者年DM发病率下降44.3%，在胰岛素抵抗严重组年发病率下降28.8%。国外研究：生活方式干预在非肥胖者DM年发病率下降63%，在肥胖者年发病率下降49%。在OGTT中2小时血糖173mg / dl者年发病率下降47%。,药物干预预防糖尿病的临床试验：涉及有格列齐特、二甲双胍、
9、阿卡波糖、噻唑烷二酮和赛尼可。二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病率下降约30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年发病率下降约50%。药物干预对糖尿病的预防作用是有效的，但比生活方式干预的效果略逊一筹。,药物干预预防糖尿病的可行性,二级预防：控制好糖尿病，预防糖尿病并发症,JOSLIN 糖尿病手册,我们常把同糖尿病做斗争的糖尿病病人比作是古代战车上的战士，他驾驭的战车是由三匹战马拖引的，那就是：饮食疗法；胰岛素疗法；体育疗法。驾驭好一匹马就需要技巧，驾驭好两匹马就需要智慧，如若想驾驭好三匹马同时拉车作战，则他必须是一位杰出的驯马师。若想获得真知，必须进行实践。,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育
10、与心理治疗。饮食治疗。运动治疗。药物治疗。糖尿病监测。,一九九五年十一月世界糖尿病日,二000年十一月世界糖尿病日,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识， 减少无知的代价。心理疗法：正确对待糖尿病， “ 既来之，则安之 ”， “ 战略上藐视，战术上重视 ”。,饮食疗法,控制总热量。 合理配餐。 少量多餐。 高纤维饮食。 清淡饮食。 不动烟酒。,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上。 量力而行：避免强烈、竞争性 运动，适宜心率 = 170 - 年龄。 带氧运动：强度适中、时间较 长、有节奏的全身运动。,药物疗法 口服降糖药,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷
11、酶抑制剂类及噻唑烷二酮类。胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物。中药。,糖尿病监测（1）,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测12次每日47次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每23月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,糖尿病监测（2）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘 ：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,二级预防的目标,尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的
12、目标，戒烟。对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗。,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）。血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）。血压达标：降压（无声的杀手）。血脂达标：调脂（油腻的杀手）。血粘达标：降粘（粘稠的杀手）。,肥胖的危害,有百害而唯一利：生活不便，心理障碍。衣食住行耗费加大。多种疾病的基础。 糖胖病（Diabesity)造成死亡率的增加。,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2） 24 超重 28 肥胖年轻人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要减肥 男性 2尺7（
13、90厘米） 女性： 2尺4（80厘米）,血糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响。糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭。,血糖达标,理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血红蛋白 6.5 7.5,血压,高血压是糖尿病的独立危险因素。UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制。,血压达标,理想 达标血压(mmHg)： 130/80 140/90,降压药类 别 药 名钙离子拮抗剂心痛定、硫氮卓酮 血管紧张素酶抑
14、制剂开博通、依纳普利、雅施达等血管紧张素受体抑制剂氯沙坦、缬沙坦阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克其他 阻滞剂 、血管扩张剂、利尿剂,血脂,脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视。糖脂病：Diabetes Mellipidtus。脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因。,血脂达标,理想 甘油三酯 44(1.1),调脂药物简介主要作用专利名称 商品名称降TG深海鱼油多烯康，脉络康降TG/TC烟酸类如威氏克 贝特类如力平脂降TC/TG他汀类如舒降之，血脂康降TC考来希胺如消胆胺,高血粘
15、的危害,引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒。加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展。还可影响糖尿病的治疗。,血粘达标,全血粘度及血浆粘度正常。血沉正常。纤维蛋白原正常。红细胞压积、变形性、聚集指数正常。,三级预防控制好糖尿病，治疗并发症，预防残废及早亡,血液生化检查：血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质。心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压测定，疑有心脏病变者作心脏超声、24小时动态心电图和血压监测。,糖尿病并发症筛查(1),糖尿病并发症筛查(2),眼部并发症：视力、扩瞳眼底，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜
16、病变者，应进一步作眼底荧光造影检查。肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有肾脏病变者测定肌酐清除率。,糖尿病并发症筛查(3),神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉，怀疑有神经病变者测定神经传导速度、痛觉阈值等。足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、破溃或溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等，并询问有关症状，有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。,糖尿病的三级预防（1）,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在
17、早期是可能终止或逆转的。,预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查。在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的患者及时给予治疗。视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明。糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明。,糖尿病的三级预防（2）,预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压。首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂。适当地限制蛋白，尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展。,糖尿病的三级预防（3）,严重的周围神经病变：如痛性神经病变，患者在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转。严重的糖尿病足病变：要教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降。,糖尿病的三级预防（4）,预防残废及早亡的基本方法,糖尿病并发症发病机理方面有许多相似之处，其预防和治疗的基本原则：尽可能使血糖、血压及血脂控制至正常或接近正常。提倡健康的生活方式。选择科学的治疗方法，积极有效治疗糖尿病并发症，并定期随访。建立相互信任的医患关系。,谢谢大家!,
