1、寰枕筋膜综合征的诊断和治疗,概念定义,是由于长期低头工作寰枕筋膜中的寰枕后膜失去弹性，从而牵拉枕骨使寰枕筋膜间隙变窄，压迫刺激椎动脉和枕大、枕小神经而引起后头痛、头晕、头皮麻木，颈项部 僵硬、疼痛、恶心、耳鸣、失眠记忆力减退等系列症候群。,寰枕筋膜的局部解剖,组织结构寰枕筋膜是指连接寰椎前后弓与枕骨大孔前后缘之间的结缔组织膜， 包括寰枕前膜和寰枕后膜。寰枕前膜起自于寰枕前弓上缘，向上附于枕骨大孔前缘，较宽阔，因有前纵韧带的移行稍显增厚，寰枕后膜起自于寰枕后弓上缘，向上附于枕骨大孔后缘，寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟围成一管状，有椎动脉和枕下神经通过，寰枕前后膜的上下高度约1CM.下部附着于寰椎后
2、缘项韧带前、中斜角肌、肩胛提肌被膜等处。,后枕部的局部解剖,神经筋膜下有枕大神经（第二颈神经后支的皮支）、枕小神经（第一颈神经后支）及位于深层的颈上交感神经节等。血管椎动脉自寰椎横突孔穿出后，也穿过寰枕后膜经寰椎侧外后方的椎动脉沟进入椎管。,神经（Nerve ）,自枕骨于环椎后弓间穿出，其行走被夹在椎动脉与后弓之间与后弓上缘及椎动脉下缘接触，其后支即枕下神经明显粗于前支，自枕下三角（头后大直肌，头上斜肌、头下斜肌三者形成的三角区）穿出，枕下三角较狭小，枕下神经在其出口处由周围筋膜固定与椎动脉伴行，由于环枢关节半脱位致第一颈神经受压，常常出现枕下三角的僵硬闷胀疼痛。,1、第一颈神经 The fi
3、rst Cervical nerve,从环椎后弓下方和枢椎椎板上绕之间穿出，出口较紧，其后支的内侧支枕大神经在头下斜肌的肌腹面发出，向下向外贴头上斜肌绕行后在头下斜肌与头半棘肌之间向上向内行走，伴有交通支与枕下神经，枕小神经，耳大神经，耳后神经相互连接，环枢关节半脱位致第二颈神经受压，常出现上述神经锁支配的区域相应的症状,第二颈神经The second cervical nerve,出椎间孔后紧贴椎动脉后方，然后向前绕行发出前后支。其后支在环枢外侧关节的外侧向后绕过关节突时与关结束之间明显有筋膜相连，相互关系比较固定，绕过关节突后再向内行走，支配深部椎间肌及关节。因环枢关节半脱位引起第三颈神经
4、受压，一般会出现颈部中，上段的僵硬酸痛症状。,第三颈神经Third cervical nerve,血管 （Artery ）,主要是椎动脉（Vertebral artery ） 发自锁骨下动脉，向上穿行于相应的颈椎横突孔，经环椎横突孔后再经枕骨大孔，进入颅腔内与对侧的一支汇合成椎基底动脉，分支到小脑、脑桥基底、延脑、大脑枕叶及内耳，并分别提供相应的血液营养。,后枕部的局部解剖,肌肉椎枕肌（头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌共四对） 由枕下神经支配，作用于寰枕和寰枢关节，在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥重要作用。胸锁乳突肌：斜列于颈部两侧，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，肌束斜向后
5、上方，止于颞骨乳突，由副神经支配。作用：一侧收缩使头向同侧侧屈，两侧收缩使头向后仰。头夹肌：起自项韧带的下份、颈3-胸4的棘突，止于枕骨的上项线、颞骨的乳突，由脊神经的后支支配，作用：双侧收缩时后仰头颈部，单侧收缩时，使头颈部向同侧屈和旋转。斜方肌（主要是斜方肌的上部纤维）：由副神经支配，起自上项线、枕外隆凸、项韧带、全部胸椎棘突，止于锁骨外三分之一、肩峰、肩胛冈。作用：拉肩向中线靠拢。,中斜角肌；起于第1或27颈椎横突后结节，止于第1肋中份上面 其作用：颈侧屈，侧旋，前屈，上提1、2肋神经支配颈56神经前支,枢椎横突附有： 中斜角肌； 肩胛提肌。（一侧各2块）,C2,C3,C4,肩胛提肌：位
6、于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌，起自上位C3.4横突的后结节，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。,C1,肩胛提肌,C1横突,1,2,3,4,胸锁乳突肌（1）、,肩胛提肌（3）、,斜方肌（4）等。,斜角肌群（2）、,三、胸锁乳突肌： 起点：胸骨头、锁骨头 止点：乳突以及枕骨单侧胸锁乳突肌的胸骨头是使头向对侧旋转的拮抗肌,以上肌肉都参与了头颈部的旋转、屈伸、侧曲运动，使枢椎呈向上强段的应力中心。,（二）环枕之间的肌肉有：头上斜肌，头后小直肌，头后直肌，头侧直肌，其肌肉相对较小且弱。,头上斜肌,头后小直肌,病因病机与发病机制,正
7、常情况下枕骨大孔后侧边缘与寰椎之间有一间隙，椎动脉沟内相对宽松，但当由于长期低头工作、生活等各种原因导致寰枕筋膜出现劳损变性、增生肥厚、无菌性炎症渗出粘连时，可使寰枕筋膜弹性降低，甚至紧张挛缩，导致其下间隙变窄；同时局部炎症产物如组胺、前列环素等聚集，从而压迫或刺激走行于其中的血管与神经如椎动脉、枕大神经、枕后神经等，出现头痛、头晕、失眠，后枕及颈部痛、麻、僵硬感等椎动脉缺血或神经刺激症状。,病因病理,1.生活、工作习惯：坐姿，睡姿习惯的倾斜，歪斜、长期伏案工作用电脑，造成环枢关节周围的软组织力学失衡，导致环枢关节半脱位，损伤颈神经，椎动脉，最常见。,2.枕头：睡眠枕头的宽度，高度，软硬程度以
8、及位置的不适，长期造成十字韧带、翼状韧带的受损，肌力不平衡，亦可导致环枢关节半脱位，较普遍。,3. 颈曲紊乱或侧弯：（先天或后天如结核病等各种原因）由于颈曲改变或侧弯，是枢椎齿状突旋转、倾斜，导致环枢关节半脱位。,4. 运动损伤：头部常处于一侧过度旋转位或突然的过度旋转造成环枢关节半脱位如（我爱拉芳潇洒甩、背后熟人叫喊突然转头、拉丁舞蹈急转头等）。,临床表现和诊断依据,有长期伏案、低头工作史或生活习惯史。症状：经常性头痛、头晕，后枕及颈部痛、麻、僵硬感，伴恶心、耳鸣、失眠等。疼痛随气温变冷、疲劳、长时间低头、深夜、晨起时加重。体征：局部有固定疼痛区和压痛点，颈后椎旁肌筋膜隆起，触压时可在颈1横
9、突、颈1后结节、颈1-2小关节、枕下小肌群、胸锁乳突肌、头夹肌和斜方肌等处发现明显压痛点和阳性反应物，并可引发区域性的不按神经根感觉分布的放散痛。,颈椎X线片开口位可显示寰枕后间隙变窄、寰枢关节左右侧块间距不等宽，或为颈椎轻中度退行性变。排除颈椎骨折、结核、肿瘤等疾病。实验室检查：血沉、抗“O”、类风湿因子检测均为阴性。脑血流图、经颅多普勒（TCD）检查,鉴别诊断,主要与美尼尔氏综合症、椎动脉型颈椎病、脑动脉硬化、枕大神经痛等相鉴别。美尼尔氏综合症：虽有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，但没有颈部压痛体征可鉴别。椎动脉型颈椎病：低头时供血不足，转头时明显，颈椎X线示颈椎中下段骨刺形成，椎间隙变窄，
10、椎间孔变小。脑动脉硬化：起病缓慢，多数先出现头痛、头晕（头部有紧箍和压迫感），记忆力减退主要是近事记忆障碍，远期往事清楚，情感异常，波动性大，一侧肢体麻木、无力，步态不稳，头颅CT和MRI可确诊。枕大神经痛：又称枕大神经卡压综合症，其疼痛性质为针刺样疼痛，主要位于一侧的枕下并向枕上头顶，甚至可波及前额及眼眶区，颈肌紧张强迫头位，乳突与枢椎棘突间连线的中点（风池穴）有压痛，上位颈椎棘突或棘突旁有压痛并放射至头顶及前额部，枕部皮下可触及结节性压痛，后枕部浅感觉过敏或减退，少数病程长者有脱发现象。,治疗,一、药物： 西药：主要是非甾体类镇痛药如消炎痛、芬必得、萘丁美酮、戴芬、鲁南贝特等。 中药：桂枝
11、汤、建项汤、颈复康二、理疗： 针灸、中频、微波、红外线 银质温针：热能的生物学作用使肌肉骨膜附着点的炎性反应得以消除和粘连松解，微血管再生和有害代偿物质消除，达到“去痛致松，以松治痛”目的。,治疗,三、手法治疗治疗手法根据受术者的主诉以及触诊获得骨骼肌压痛点，对项平面骨膜（项伸肌群的远端附着处即项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大、小直肌、头上、下斜肌等）、胸锁乳突肌乳突尖附着处、枕骨脊、寰椎后结节进行按揉，力度以受术者的耐力为度，直至疼痛缓解。医者选用拇指指腹顶端或双手拇指90度重叠进行操作。,按揉部位： 1、枕骨脊（枕骨下项线中点）； 2、乳突尖连线； 3、项平面； 4、上项线。操作要
12、领：吸定皮肤（拇指）靠寰椎，压紧骨膜向上推。操作要求： 1、吸定皮肤，垂直骨面，移动揉压枕部项伸肌群 深筋膜（骨膜）。 2、起点尽量接近寰椎。 3、钝性按揉用拇指螺面或侧锋，锐性按压用拇指 端或指间关节。 4、每按压点次数为2030次。,枕下小肌群在枕骨的附着,治疗,，整脊手法：对照颈椎X线片以及触诊检查结果，医者一手拇指指面按压在有后关节紊乱的椎体的关节囊处，病人头颈前屈、侧屈、旋转到适合的角度，一手托病人下颌，将角度旋转至接近极限，后手用寸劲抖动一下，可听到关节滑动声，即复位成功。,四、微创痛点阻滞：取局部压痛点采用消炎镇痛液5-10毫升注射。消炎镇痛液配制：曲安奈德20mg（或得宝松1m
13、l）、维生素B12 500mg、利多卡因5ml。小针刀：应在枕骨下项线、寰枕横突和枢椎棘突等压痛点进行无害性切割治疗操作，以恢复其动态平衡。提示：寰枕后膜仅为一薄膜，且位置深在，其深面就是延髓，倘若力度掌握不好，很容易损伤延髓，导致病人死亡，因此要当心针刀在此区域所发挥的确切作用。,射频热凝松解术 是在肌筋膜与骨连接点的粘连组织上形成蛋白凝固灶，达到毁损局部增生的异常末梢神经，分离和松解挛缩软组织，机械消除肌筋膜触痛点和促进了局部微循环再通，以及粘连松解后软组织应力改变等作用有关。优点：射频消融治疗软组织痛可以在重要神经通过的部位，如颈前、臀部 等地方操作时，通过仪器的电刺激功能来测试针尖附近
14、有无重要神经通过而有效保护了神经功能，这是传统针刀和银质针无法比拟的。,目前对本病的研究,一、以往对本病的认识 1. 颈型颈椎病 临床上诊断为颈型颈椎病的患者很多，颈椎病的定义是因颈椎间盘本身退变及其继发性改变刺激或压迫邻近肌肉、血管、神经并引发各种症状和体征者。由于枕骨-C1-C2之间没有椎间盘，因而颈型颈椎病的诊断就不适用于上颈段，实际上引起枕颈部疼痛的病因很复杂，病因主要是由于枕颈部的肌肉和关节等组织病变所致。（南方医科大学李义凯教授）,2.偏头痛或血管神经性头痛3.寰枢关节半脱位,二、椎枕肌劳损学说第一军医大学尹保国、沈宏友、郭家松等通过对10具成人尸体头颈解剖认为，对于长期低头作业和
15、伏案工作的中老年人，根据临床所产生的头颈活动受限及枕项部酸麻胀痛不适等症状，结合体检发现的压痛点深在，且主要表现在枕骨下项线、寰枕横突和枢椎棘突的特点，诊断为椎枕肌劳损较为确切。,椎枕肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，均起止于枕骨下项线与寰椎后弓、横突和枢椎棘突。四组肌肉虽然短小，却发育良好，由于其位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，四组小肌肉在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥了重要作用。在长期伏案或低头工作人群中，由于椎枕肌长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说劳损，因椎枕肌长期受累，可能导致肌肉及肌筋膜结缔组织慢性无菌性炎症、肿胀和硬结，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓“动态平衡失调”。椎枕肌劳损时，患者常表现为枕项部酸麻胀痛等不适及活动受限，特别是头部旋转受限，当头颈部用力前屈时，枕下疼痛加剧。,病例治疗演示 手法治疗示范1 手法治疗示范2 手法治疗示范3,谢谢大家！,
