1、术后恶心呕吐防治专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟 王国林 田玉科（共同执笔人/负责人） 吴新民 吴震（共同执笔人） 罗爱伦 俞伟锋 徐建国（共同执笔人/负责人） 黄宇光薛张纲目 录一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响二、PONV 的危险因素三、PONV 评分四、PONV 的发生机制五、抗呕吐药的分类六、防治 PONV 原则一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有 2030，某些 PONV 高危患者其发生率达 7080，门诊手术患者约为 30。PONV 主要发生在手术后2448h 内，少数患者可能持续达 35
2、 天。PONV 导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。二、PONV 的危险因素1、患者因素 女性、非吸烟者、有 PONV 史或晕动病史发生率高。成年 50 岁以下患者发生率高。小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。2、麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻发生率低。3、手术因素 手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是持续 3h以
3、上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV 发生率较高。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是成人 PONV 的四种主要的危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV的风险度简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的分险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV 史、年龄 50 岁以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU有呕吐史，评分为 0，1，2，3，4 和 5 分
4、者发生 PONV 的风险分别为10%， 20%， 40%，60%和 80%。儿童 PONV 的四个主要高危因素是手术时间长于 30min、年龄 3 岁及以上、斜视手术、PONV 史或直系亲属有 PONV 史，评分为 0，1，2，3，和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10% ，30% ，50% 和 70%。三、PONV 评分视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为 10，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（14 为轻度，56 为中度，710 为重度）。四、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）
5、化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体、 5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。五、抗呕吐药分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为：作用在皮层：苯二氮 类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT 3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK
6、-1 受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类； 作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；作用在内脏传入神经：5-HT 3 受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）；其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。1、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防 PONV，副作用是口干和视力模糊。2、抗组胺药 组胺受体可分为 H1、H 2 和 H3 三种类型。H 1 受体与过敏、炎性反应相关，H 2 受体与
7、胃酸分泌相关，H 3 受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是 1mg/kg 静注。3、丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.625mg1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼 4mg 效果相似。氟哌利多可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框（ black box）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于 PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。但也提示在防治 PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT 间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（
8、1015g/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于 5075g/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.52mg静注或肌注对 PONV 有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4、皮质激素类 地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关
9、呕吐的辅助治疗用药。常规剂量 10mg 并未被证明有预防 PONV 作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺 25mg 或 50mg 与地塞米松 8mg 联合用药对 PONV的预防效果优于单用地塞米松 8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。6、5-HT 3 受体拮抗药 5-HT 受体 90%存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下 5-HT3 激活有关。建议用于 PONV 的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV 的预防
10、时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1gm）复合 8mg地塞米松和昂丹司琼 4mg 复合地塞米松 8mg 预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后 2h 内 94%97%和 24h 内 83%87%的优良效果。昂丹司琼治疗 PONV 的推荐剂量是 4mg ，其副作用为：头痛（5% 27%），腹泻（ 1%16%），便秘（ 1%9%），发热（1% 8%），不适或疲乏（0%13% ），肝酶增高（1%5%）。托烷司琼阻断 5-HT3 受体，该药结构主环是接近 5-HT，更具特异性。本药半衰期长（812h，昂丹司琼 3h，格拉司琼 3.15.9h）,有口服制剂。帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲
11、和性 5-HT 受体拮抗药，半衰期长达 40h。和第一代 5-HT3 受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于 5-HT，更易于 5-HT3 受体结合。研究表明，0.075mg 帕洛诺司琼可有效预防术后 24h 内 PONV 的发生，其效应与 4mg 昂丹司琼相似。主要经 CYP2D6 酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对 QT间期无明显影响。7、NK-1 爱体拮抗药 阿瑞匹坦对 NK-1 受体具有选择性和高亲和性，对 NK-2 和 NK-3 受体亲和性很低。对多巴胺受体和 5-HT 受体亲和性也很低。通过与 NK-1 受体结合来阻滞 P 物质的作用而发挥止吐作用。术前 13h 口服 40
12、mg 阿瑞匹坦能有效预防术后 48h 内 PONV的发生。8、麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前 30min 给予咪达唑仑 2mg 能有效预防 PONV，与昂丹司琼 4mg 等效。9、联合用药 不同类型抗 PONV 药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT 3 受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。10、其他 内关穴（P6 穴位）针炙，透皮电神经刺激，催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。六、防治 PONV 指南1、一般原则 应确定患者发
13、生 PONV 的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于 6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。PONV 高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV 临床防治效果判定的金标准是达到 24h 有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的 PONV 药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT
14、3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物。无 PONV 危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前 13h 给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 24h 给予。3、对未预防用药或预防用药无效的 PONV 患者提供止吐治疗 患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果患者没有预防性用药，第一次出现 PONV 时，应开始小剂量5-HT3 受体拮抗药治疗。5-HT 3 受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的 1/4，昂丹司琼 1mg、多拉司琼 12.5mg、格拉司琼 0.1mg，氟哌利多 0.625mg，或异丙嗪 6.2512.5mg 。患者在 PACU 内发生 PONV 时，可考虑静注丙泊酚 20mg 治疗。
