1、1朱卫发【2017】3 号关于印发朱集镇结核病防治工作实施方案的通知各科室、卫生室：为进一步加强我镇结核病防治工作，提高结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情，保障人民群众身体健康，促进我镇经济和社会发展，根据乐陵市结核病防治工作实施方案 、德州市卫计委、财政局关于做好 2015 年全市基本公共卫生服务项目工作的通知 （德卫基层字201513 号文）和国家、省、市在基本公共卫生中增加结核病患者管理服务的要求，结合我镇实际，特制定本实施方案，望单位按方案要求认真贯彻执行。二一七年一月十日2朱集镇结核病防治工作实施方案为进一步加强我镇结核病防治工作，提高结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情，保障
2、人民群众身体健康，促进我镇经济和社会发展，根据乐陵市结核病防治工作实施方案 、 肺结核患者健康管理服务规范及德州市卫计委、财政局关于做好 2015 年全市基本公共卫生服务项目工作的通知和上级有关要求，结合我镇实际，特制定本实施方案。一、工作目标总目标：2016 年国家和省要求将新增加结核病患者健康管理服务，基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构的指导下，认真做好结核病患者健康管理服务。积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者的登记和系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。认真执行肺结核患者健康管理服务规范以降低我镇结核病及耐多药肺结核的感染、发
3、病与死亡，提高全镇人民的健康水平。二、服务范围和内容（一）服务对象辖区内确诊的肺结核患者。（二）服务内容1、肺结核病人免费诊断、治疗在全镇范围内，对本地常住居民、暂住人口及特殊人群中的肺结核可疑病人提供免费结核病诊断检查，所发现的肺3结核病人，经确诊后，市疾控中心结核门诊免费提供新型抗结核药品及治疗过程中的痰涂片复查，免费诊断检查包括提供两次胸部 X 光片和痰涂片检查。 2、病例转诊（1）转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需要治疗的肺结核患者均为转诊对象。（2）转诊程序：填写转诊单对患者开展健康教育转诊寄（送）转诊单到市疾控中心。（3）转诊要求：各级各类医疗机构
4、门诊一律不得收治疗肺结核患者（急重症患者及肺外结核除外） ，对于发现的不需要住院治疗的肺结核患者和疑似肺结核患者要及时开具转诊单，将患者转诊到市疾控中心结核门诊进行确诊、登记、和治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。不得在病人离开后开具转诊单。严禁口头转诊。3、病例追踪（1）追踪目的：为了进一步规范结核病项目管理，加大结核病人发现和提高结核病人治愈率、减少病人耐药的产生，开展结核病人网络追踪。并对网络追踪到位的病人一律实行免费 X 线检查、免费痰涂片检查。（2）追踪对象：现住址在我镇，报告 24 小时未到结防机构就诊的病人；或在医疗卫生机构住院治疗的肺结核患者、出院后 2 天未到市疾控中心结核
5、门诊就诊的。（3）追踪方式：利用传染病网络直报系统，了解未在市疾控中心结核门诊登记的肺结核病可疑者情况，通过电话、防痨网络和现场追踪等方式追踪，对其丢失、中断治疗的病人进行追踪登记和线索调查。4、病例督导管理4严格按规划指南要求对所辖乡（镇）实施常规督导，通过现场查看病人和电话访视的方式对乡、村级进行督导，县级对乡镇督导每 2 月 1 次，并对每乡（镇）抽查 1-2 个行政村，乡（镇）对村级每 1-2 月督导 1 次，覆盖辖区所有自然村。督导工作按国家结核病防治规划指南进行，督导要有重点，围绕着提高知晓率及病人发现、治愈措施的落实。5、肺结核患者治疗管理采用统一的标准化治疗方案，严格按照肺结核
6、患者健康管理服务规范的要求对患者实施有效的规范化治疗管理。（1）管理对象：活动性肺结核患者均为治疗管理对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。（2）管理内容：一是督导并确保患者全疗程规律服药。二是观察患者用药后反应，及时采取措施保证患者完成规定的疗程。三是督促患者定期复查并做好记录。四是多形式对患者及家属进行结核病防治知识健康教育，提高患者治疗依从性，增强家属督促服药责任心。（3）肺结核病报病管理：对推荐和报告活动性肺结核病人的乡村医务人员由市疾控中心按项目要求为其发放报病补助费，激励医疗系统及乡村医生参与肺结核病的报告、转诊等公共卫生服务工作。（4）肺结核病治疗管理：按肺结核患者健康管理服务
7、规范的要求对活动性肺结核病人（包括涂阳和涂阴病人）进行规范性治疗管理，对实施化疗管理的医生按项目规定标准发放治疗管理补助费。发放依据是根据辖区内肺结核患者管理率及肺结核患者规则服药率。三、工作要求 （一）市直医疗机构：建立健全肺结核病转诊制度和转诊流程并规范转诊，转诊单填写不能漏项，特别是患者的详5细住址和联系电话，将患者转诊到市疾控中心结核病门诊进行确诊、登记、和治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。所有肺结核患者均应在确诊后 24 小时内进行网络报告，不得漏报、瞒报，迟报。住院病人出院时转诊到疾控中心结核门诊继续治疗，不得有出院带药的现象。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）
8、：严格按照肺结核患者健康管理服务规范要求对辖区内的居民做好以下内容：1、筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单” 。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。2、第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定
9、服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。6（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。3、督导服药和随访管理（1） 督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。（2） 随访评估对于由医务
10、人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，乡医要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。1.评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。2.对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应） ，询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（3）分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育
11、。若患者漏服药次数超过 1 周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 周内随访。7提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（4）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。（三）乡（镇）卫生院：有转诊（推荐）制度并张贴到相关科室墙上，接到市疾控中心确诊的肺结核患者诊断治疗信息后，应在 72 小时
12、内对患者进行第一次入户随访工作，并填写“肺结核患者第一次入户随访记录表”保存档案，并落实患者的治疗管理工作。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。乡（镇）卫生院对每位患者在全疗程中至少访视 4 次，强化期每月 1 次，继续期每 2 月 1 次，并填写“肺结核患者随访服务记录表”存入档案；乡（镇）每 1-2 个月对所有自然村进行 1 次督导，督促村医和其他督导人员对患者实施直接面视下的短程化疗，有图片留底资料及督导总结。及时反馈追踪病人信息，一旦发现患者出现不良反应而中断用药、死亡、外出、诊断变更等情况及时报告市疾控中心结防科，需外出病人到市疾控中心办理转出手续。严格做好涂阳病人密切接
13、触者筛查工作，加大肺结核可疑症状者的发现力度，并及时推荐到市疾控中心结核门诊确诊。(四)村卫生室：转诊(推荐)制度上墙，及时转诊、推荐肺结核或可疑肺结核病人，对转诊病人进行登记并开具转诊单保留存根。接到乡（镇）卫生院通知的肺结核病人，立即进行登记并访视，每次督导患者服药后，按要求填写“肺结8核患者治疗记录卡” ；未按时服药者及时采取补救措施，防止服药中断。患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。 督促患者定期复查，协助收集痰标本；患者疗程结束后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至市疾控中心结核门诊，服药卡填写完整，督导员签名，病人治疗情况记录规范；积极开展结核
14、病防治知识宣传，张贴宣传画、设置宣传栏和永久性宣传标语，本村村民知晓率达到 70%以上。（五）药品管理：市疾控中心抗结核药品要做到专库、专柜存放、专人管理、帐物相符，无潮解、霉变。（六）健康促进：在 3 月 24 日前，要开展“3.24 世界防治结核病日”宣传活动，通过多种形式开展结核病及耐多药结核病防治宣传知识，特别是学校结核病健康教育，提高广大人民群众知晓率，促进居民健康行为形成。（七）学校结核病防控：认真开展每年新生入学结核病筛查工作，强化学校肺结核疫情监测，加大宣传力度，教育系统把结核病防治知识纳入学生健康教育课程计划中，提高学校教职员工和学生结核病防治知识知晓率。 四、工作补助经费（
15、一）报病补助费：转诊的可疑患者到位确诊活动性肺结核并收治，按 50 元/例标准发放，补助给转诊医师（按收到的转诊单计） 。 （二）网络直报可疑患者追踪补助费：严格按照乐陵市基本公共卫生服务项目实施方案规定，标准 60 元/例，按追踪到位并治疗的病人计发给追踪者及管理者。（三）治疗管理病人补助费：按中央补助地方结核病防治项目方案规定执行，乡（镇）卫生院要及时将管理费发放给具体负责病人管理的人员。严格按照项目要求，认真9落实督导访视，发现 1 例管理 1 例，每例病人督导有图片及记录，记录完善，服药卡督导员必须签名，疗程结束病人的服药卡收回交市疾控中心结核门诊。五、组织实施（一）朱集镇中心卫生院负
16、责项目的组织实施和监督管理。结核病领导小组负责项目具体实施。（二）肺结核病人的督导管理严格按照中国结核病防治规划实施指南（2008 年版） 执行。附件：1、结核病防治工作督导记录表（村级）2、肺结核患者第一次入户随访记录表（村级）3、肺结核患者随访服务记录表（村级）10附件 1结核病防治工作督导记录表（村级）督导员： 督导时间： 督导对象： 村卫生室(社区服务站) 负责人： 一、督导内容： 1、 结核病病人是否规则服药； 是 否2、 结核病病人服药期间有无副反应； 有 无3、结核病病人是否按时送痰复查； 是 否4、 结核病病人服药后症状是否改善； 是 否二、病人访视情况： 1、 年 月 日至 年 月 日新登记管理的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。2、 目前正在治疗的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人例。 3、 年 月 日至 年 月 日应完成治疗的涂阳肺结核病人 例，治愈 例，失败 例，失访例；应完成治疗的涂阴肺结核病人 例。完成疗程 例，失访 例。 4、 督导治疗 例，规则治疗 例，严重副反应 例，
