1、 康复型养老服务新模式张松伦摘要养老机构（社区）开展康复医学，符合养老机构自身的业务发展方向，具有良好的发展空间。为了分析养老机构（社区）养老服务与康复医学服务结合开展的情况，探讨养老与康复的有机结合的最佳形式，我们对北京、上海、杭州几家养老机构开展的康复医学服务进行了系统调研，对康复养老型服务的目标、服务范畴、开展形式、做法及其意义、效益做了有益的探索和总结。关键字: 康复 养老正文养老机构（社区）利用自身的患者资源、技术力量和服务特点开展康复医学，符合养老机构自身的业务发展方向，具有良好的发展空间。为了分析养老机构（社区）养老服务与康复医学服务结合开展的情况，探讨养老与康复的有机结合形式，
2、我们对北京、上海、杭州几家养老机构开展的康复医学服务进行了系统调研，为方便表述，我们把养老与康复结合的服务称为康复型养老服务，现报告如下。一、资料与方法2011 年 112 月，我们对北京、上海、杭州几家养老机构（均有医疗资质）进行了调研，据统计，上述机构除了承担一般性养老服务功能外，还收治了康复病人 724 人次。从病种分布上看，骨科创伤术后或骨性关节病 40 例，截瘫22 例，脑外伤 44 例，脑卒中 140 例，高血压病 160 例，冠心病 80 例，腰椎间盘突出症 22 例，颈椎病 26 例，其他为老年退行分散病种导致的日常生活技能减退共 272 例。 2、康复型养老服务的定义、目标定
3、义：康复型养老服务是养老和康复医学的重要组成部分，它是应用医学科技和康复工程等手段，与养老服务相互配合，改善因伤因病因衰老致残或生活功能减退者的生理和心理的整体功能，达到全面康复，适应或重返社会的目的。目标：老年康复治疗在高龄者的健康照护中是不可或缺的部分。以功能恢复为主。包括:1、恢复因伤、病致残老年人的日常生活活动能力，日常生活能力改善为主要的基础，就是恢复老年人的躯体、心理或者社会上的一些功能。2、减少发生久病卧床和老年痴呆的机会。 3、减轻老年病人对家庭的负担和对社会的压力。4、创造良好的生活环境 , 建立有充实感的精神生活，有效提高老年人生活质量和幸福指数。三、康复型养老服务的对象对
4、象包括：（ 1 ）具有明确的残疾老人。 （ 2 ）虽无明确病残，但有慢性疾病引起的功能障碍：如慢性心、肺疾患。 （ 3 ）虽未患病,但有年迈体衰引起的耳目失聪、咀嚼困难、活动受限等。一般情况下，当出现以下的状况时，应考虑寻求老年康复专业协助：1、当具有多重疾病的病患出现新的病况时2、当病患出现无法解释的失能或功能受损3、非预期的身心功能快速下降时4、照顾者资源出现无法解决的困难时5、当病患发生多次住院、跌倒等异常情况时四、康复型养老服务的类型主要有三种类型:1、预防性康复，其含义是想办法预防造成老年人残疾的疾病出现。如脑血管病，为防止脑血管病造成的肢体瘫痪，可以进行健康宣教、知识宣教、帮助建立
5、适当的运动形式、生活形式等，防止疾病的发生。2、一般性医疗措施，即解决疾病的问题，如老年人有心脏病、呼吸系统疾病等，通过一些一般性的手段，包括药物治疗等进行处理。3、有目的地恢复已丧失功能，即狭义上的康复治疗，如已经出现了一些功能的障碍或丧失，想办法改善功能障碍和丧失。具体从病种划分，开展的康复治疗主要为三大类：1、老年疾病类：第一类为脑卒中、脑外伤、截瘫、骨科创伤术后、老年病如高血压病、冠心病等导致的功能障碍2、老年退行病类：如退行性骨关节病如腰椎间盘突出症、颈椎病等3、ADL 或 IADL 日常生活功能减退。五、康复型养老服务需注意的问题1、康复应早期进行。早期康复现在已经通过大量的临床实
6、验证实，任何一类疾病，康复介入越早效果越好。2、从实际出发，选择合理的康复治疗计划和方法。老年人一些自身的特点，不能等同于成年人，要根据老年人自身的特点，选择适量的一些治疗和方法。3、调动老年人的治疗欲望和配合积极性。要通过对老年病人的了解，告知他一些疾病的相关知识，和康复相关知识，争取老年人积极主动的配合。4、加强对老年人心理的调整。一些心理的变化可以加重躯体疾病，所以要高度重视心理调整的问题。5、注意维持和巩固康复疗效。 老年人的最大问题是康复治疗后有退步的问题，大多数原因是老年人脱离了治疗环境之后自己就不能坚持治疗。所以应该想办法让老年人在医院进行康复治疗之后，让他回养老机构继续做一些维
7、持性的治疗，巩固疗效。6、确保康复治疗安全。康复治疗有适应证和禁忌证的，所以应该检测老年人各个脏器的功能，避免发生危险，确保治疗安全。7、重视养老机构在康复中的作用。 老年人大部分时间都是在机构或在社区里生活，在医院里面进行康复治疗的占少数。而康复治疗是一个需要长期坚持，定期评估、有效跟踪的过程，只有在养老机构持续治疗才能使大多数老年人能够得到真正的全面康复。六、开展康复型养老服务的组织形式从我们调研的结果看，目前我国老年机构开展老年康复的主要形式有：1、康复科：其中两家养老机构均为“医养”结合型养老机构，既有卫生部门颁发的医疗资质，又有民政部门颁发的养老机构资质，也都设立了较为正规的康复科，
8、均配有一定比例的 PT、OT 从业人员，也开展了较为成熟的评估体系2、综合医学科：其中一家养老机构虽然没有明确设立康复科，但是其卫生医疗站具有康复治疗师，定期来院治疗3、护理部：与综合医院不同的是，有些养老机构是在护理部加入了较多的康复护理内容、康复护理教育和指导4、中医科：普遍开设了中医按摩、针灸、中药熏蒸等项目5、理疗科：部分机构配置了高中低频理疗仪器6、文体部：部分机构配置了社工，开展了多种文体康复活动7、各种健康会所、俱乐部8、社区服务中心值得关注的是，目前我国一些养老机构也相继开展了日间医院或老年日托所。由工作人员接送需医疗的老人，日间来院治疗、就餐，可得到一般生活照料及康复训练，减
9、轻家庭负担。这种形式较好的把康复、社区和家庭养老结合起来，不失为一种好的形式七、康复型养老服务的程序1 、一般康复流程：入院谈话（ 入院谈话目的是了解病情，内容包括既往史、家庭情况、社会生活情况、职业情况等 ）体检（ 包括一般的体格检查和客观的检查 ）组成康复治疗小组（ 康复治疗小组由康复医师作为组长来组织，根据他的需要选择一些相关的人员，如康复护士、作业疗法师、物理疗法师、心理治疗师等 ）初期康复评定（ 以康复评定会为形式，内容主要是先了解问题点，确定康复治疗目标，制定康复计划 ）训练中期康复评定（ 总结前一阶段治疗的情况，定量、定性地分析原因，再重新制定目标和计划 ）训练末期康复评定（ 把
10、整个康复治疗过程进行总结，给患者提出出院后的建议 ）出院。2 、老年人制定康复程序的四个步骤：（ 1 ）确定发病前的活动水平和需要为之康复的水平。 （ 2 ）评定当前的问题。制定时要了解何种残疾、康复的程度、并发症可否预防、可能影响康复的障碍因素等。一般影响康复的障碍因素有：自身因素，包括年龄、性别、职业、家庭、经济、营养、性格等；原患病及致残情况；原发性残疾，如脑卒中偏瘫需进一步分析有无失语、失行、失认、共济失调等；继发性疾病，有无新的残疾如关节挛缩、肺炎、压疮等。 （ 3 ）确定康复目标。包括近期目标和远期目标。 所谓近期目标就是指一个阶段内要达到的目的；远期目标是疗程结束后所要达到的目标
11、。 （ 4 ）确定康复方法：作业疗法（ OT ） 、物理疗法（ PT ） 、语言治疗（ ST ） 、 PO （包括康复工程一些手段） 、社会康复、康复护理、心理康复等。八、老年人日常生活活动能力评定是康复型养老服务的基础1、包括基本日常生活活动（ BADL ）和工具性日常生活活动（ IADL ） 。 BADL 反映较粗大的运动功能，适用于较重的残疾。 IADL 反映较精细的功能，适用于较轻的残疾，在发现残疾方面较 BADL 敏感，常用于调查。2、量表的选择。单纯评定 BADL 时宜首先选用 Barthel 指数；如除需了解 BADL 情况外尚需要了解认知功能时可选用 FIM ；需单纯了解 IA
12、DL 应首选 FAQ ；需要了解 BADL 及 IADL 时可采用我国 IADL 量表。3、生活质量量表。对老年人评定也是十分重要的。包括： MOS SF-36 量表、WHOQOL-100 量表、诺丁汉健康调查量表、生活质量指数量表、社会支持量表、生活满意度量表等。9、现阶段康复型养老服务的特点1、以医助养，以养促医：近年来我国一些有远见有条件的养老机构纷纷引入康复科或康复人员，一般老年常见病、多发病都能够在院内得到专业的治疗和护理，不仅解决了老人的看病难题，也为康复提供了极大的便利，尤其是针对老年日常生活能力下降，经过多种康复手段，延缓了老人的衰老，提升了老人的自理能力，也提高了老人的生活质
13、量。对于养老机构则是提高了技术含金量，提高了市场竞争力，增加了附加值高收入，也有了较好的社会效益。 2、老年性痴呆康复专科： 随着我国人口老龄化的日益严重，老年性痴呆越来越成为一个严重的社会问题。据统计，老年性痴呆患病率约占 60 岁以上人口的 10% 左右，在 80-85 岁的病人中有 20% 的老年人患有老年痴呆。是继心脏病、肿瘤和脑卒中之后的第四位死因。上述机构收治的老年性痴呆患者，占总人数的 28.3%，都开办了老年性痴呆专科，为老年性痴呆病人提供全方位的生活照顾、智能训练服务，减轻社会及患者家属的负担。内设居室、病房、智能训练室、心理治疗室和老人食堂，可为老年人提供生活照顾、认知训练
14、、心理辅导、 康复训练、热线咨询等方面的服务。 3、老年偏瘫康复、理疗：随着我国进入老龄化社会，因脑中风引起偏瘫患者与日俱增，此类患者占在院老人总人数的 10%。针对为中风后遗症等运动障碍的老年患者提供运动功能训练：包括肢体的被动运动、主动运动和抗阻运动，以及 “ 作业治疗法 ” 等。一方面是让偏瘫老人恢复自理能力；另一方面是让偏瘫老人发挥残存的身体功能，防止变成“卧床老人” ，从而提高老年人的日常生活自理能力，提高老年人的生存质量。 4、引入专业社工服务：几家机构都引进了具有专业化知识背景的社会工作者，成立了主管社工发展、老人活动、义工服务的社会工作部。将社工先进理念与技巧元素融入到传统的管
15、理与服务中， 提高传统服务的专业化技术含量。一方面承认老人的特殊需求，负责老人需求评估、跟踪导住。第二，在专业化理论的指导下，开展了个案、小组新的工作方法，充实了为老人服务的手段和技能。进入老人院面临着一系列的转变，如果适应不好，老年人就会产生失落、孤独、抑郁、焦虑等心理情绪问题，社工利用专业方法帮助老人重新适应新的环境生活。第三，利用专业化技巧规范了原有的团队活动，提高了住院老人的精神文化生活质量。社工专业技术对特殊老人以及特殊服务领域进行了拓展，老年心理康复已经走在了医院的前面。十、讨论1、建立以康复医疗为特色、兼具一般性诊疗、护理和生活服务功能的专业化养老机构（康复型养老服务）是我国养老
16、服务的当务之急康复医学以研究解决功能障碍为核心，以提高伤、病、残和老年人生存质量并最大限度地改善其生活及社会参与能力为宗旨，具有独特的医疗服务功能和完善的技术体系，在社会养老服务体系建设中有着不可替代的重要作用。目前在我国老年人群体中，失能和半失能老年人总数约为3300万，占老年人口总数的19%；而且，根据我国现阶段人均医疗资源比较匮乏的状况，未来将有越来越多的老年伤病患者经短期临床治疗后伴随着部分身心功能障碍进入养老机构或回归家庭带病养老，无疑将给社会和家庭带来巨大压力。当前最突出的矛盾是，医疗机构承担着十分繁重的疑难重症的诊疗任务，不可能满足老年人长期住院进行治疗、康复和生活养护的要求；养
17、老机构大多功能单一，条件简陋，不具备后续医疗和康复服务能力；我国社会养老服务体系建设目前还处于起步阶段，以提供基本食宿及简单生活照料为主要功能的单一养护机构和家庭养老模式构成了社会养老服务体系的主体，而代表当今养老服务前沿理念、具备康复医疗和康复护理功能的医疗型老年康复养护机构尚属空白。 2、康复医疗服务与养老服务结合（康复型养老服务）是国家的战略方针之一2011 年 9 月 2 日卫生部关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知明确指出：老龄社会的到来，对提升康复医疗服务能力，转变服务方式提出了更高要求。为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ，需要“优化布局和结构、分层
18、分级、提高质量、持续发展”的要求，统筹区域康复医疗资源，加强与区域内护理院、老年病院和慢性病院等延续性医疗机构的分工合作，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断提高能力，完善功能，满足人民群众基本康复医疗服务需求，减少残疾发生，减轻残疾程度，提高生活质量，减轻家庭和社会负担，促进社会和谐。3、开展康复型养老服务是提升养老机构（社区）服务水平的必要之举截至2009年底全国各类收养性养老机构共4万个，养老床位总量293.5万张，不足老年人总人口数的2%，在绝对数量上远远不足，在提供服务上更是低水平循环。大多只为老人提供基本的生活服务，要解决养老中的医疗、康复问题依然十分困难。因此，我们需要
19、探索在养老机构（社区）层面上，如何进行综合康复评估方法作为筛选老年人需要康复、康复量及中止康复的标准，以便进行合理管理；指定常见的单病、症规范化康复方案，为医疗保险提供依据；建立老年康复评估和治疗的教育培训体系，支撑社会养老康复服务；建立信息化康复指导和康复教育培训平台；建立康复治疗效果评估的外部机制。上述数家老年康复医院创建的“医养结合，康复养老”的助老模式虽然尚不成熟，但确实都取得了较好的社会效益和经济效益，已是一个良好的开端。4、开展康复型养老服务是我国医疗服务的有益补充当前,我国社会“看病难看病贵“的压力有增无减，究其原因，我们认为部分原因在于我国的“医疗养老”占用了相当大部分医疗资源
20、。一些老年慢性病人本应该去康复院、护理院、养老院接受进一步的康复护理,但现在并没有这样的出口,不得不长期压床,有限的医疗资源无法流动起来,对于新型医疗卫生服务体系中间层康复院、护理院的缺失,卫生部于今年3月18日印发的护理院基本标准(2011版)强调,应充分利用现有医疗卫生资源,将部分一级或二级医院进行结构和功能调整,转型为康复院、护理院,明确其为患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务。 目前，北京市卫生局已经着手把一些医院改制成康复医院和社区护理院，计划建立一批具有示范意义、以老年人康复医疗服务为特色的医护型养老院（实为真正意义上的养老护理院） 。根据老年人康复、护理和日常健康照顾的需求，从规划设计、功能布局、场地设施、专业人员构成和专业设备等方面突出康复医疗服务专业特色，形成一站式、多功能、复合型老年康复养护机构。2012年5月2日邮箱：Song_
