1、十二、康复治疗管理与持续改进评审方法评审标准 评审要点查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核评审结果4.12.1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。4.12.1.1 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【】1、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。2、康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。3、开展临床早期康复介入服务。4、康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。【】符合“” ，并1、科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2、主管部门进行检查、反
2、馈，对存在的问题督促整改。【】符合“” ，并患者康复效果明显。1、疾病、损伤的急性期临床康复指南/规范。2、科室落实康复计划的自查、评价、整改记录。3、主管部门的检查、反馈及效果评价资料。追踪康复患者的诊断、功能评估、早期康复介入和康复治疗计划实施，以及病人及家属共同落实康复治疗计划情况。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.1.2 住院患者康复治疗。【】1、有住院患者康复治疗的相关规定。2、住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3、康复治疗计划由相关人员落实。【】符合“” ，并1、选派康复医师和治疗师深
3、入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【】符合“” ，并患者康复计划落实，康复效果明显。1、住院患者康复治疗的相关规定。 （包括会诊、治疗计划与方案的商定、治疗计划的落实等） 。2、主管部门对康复计划落实的督导记录。访谈骨科、神经内科医师，了解康复医师和治疗师与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务及康复计划落实情况。4.12.2 向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈
4、与追踪 实地查看与考核4.12.2.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。【C 】1、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2、有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。3、有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4、患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【B】符合“C ”，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B” ，并康复治疗记
5、录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。1、科室对落实康复治疗知情同意的自查、评估、分析、反馈、整改记录。2、主管部门的检查、反馈及效果评价资料。1、访谈患者及其家属、授权委托人，了解对康复治疗计划/方案、患者的预期目标以及参与康复治疗情况。2、访谈相关人员，康复治疗计划及落实措施的知晓情况。抽查康复治疗记录，了解其记录真实、准确、完整情况，计算病历记录合格率。4.12.3 功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。 评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.3.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。【】1、有康复医学专业
6、人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2、有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3、对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。4、开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。【】符合“” ，并1、对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2、科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“” ，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。1、康复科人员名单、治疗师、护理人员及其他技术人员的资质证明、培训与考核记录。2、康复医学
7、科统一管理的规定。3、科室对落实康复训练的自查、评估、分析、反馈、整改记录。4、主管部门的检查、反馈、整改及效果评价资料。5、数据显示，康复训练质量持续改进有成效。访谈有关人员，对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性情况。查看康复科康复专业设备配置。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.3.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案。【】1、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2、有康复意外紧急处置预案与流程。3、对相关人员有上述内容培训与考核。4、相关人员均熟知上述内容，并
8、能遵循。【】符合“” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“” ，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。1、医疗文书书写要求和质控标准。2、康复意外紧急处置预案与流程。3、培训、考核资料。4、科室对康复相关的医疗文书书写的自查、评估、分析、反馈、整改记录。5、主管部门的检查、反馈、整改及效果评价资料。6、数据显示，康复文书书写质量持续改进有成效。访谈康复科医师、治疗师、护士，对培训相关内容知晓情况。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.3.3 对康复治疗训练过程
9、有记载。【】1、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2、有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3、落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4、有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5、相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【】符合“” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“” ，并1、对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。2、康复治疗训练质量持续改进有成效。1、康复治疗训练过程的记录、诊断标准及流程，综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规
10、定与流程。2、康复患者及家属满意度评价的制度、流程以及实施记录。3、科室自查、评估、分析、反馈、整改记录。4、主管部门的检查、反馈、整改及效果评价记录。访谈康复科医师、治疗师、护士，对上述规范和流程知晓及落实情况。抽查（骨科、神经内科、神经外科）病历，检查上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载情况。以及康复治疗训练过程记录完整率。4.12.4 评估康复治疗的效果。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【】1、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1 ）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
11、（2 ）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3 ）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4 ）有无效中止康复训练的程序。2、相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【】符合“” ，并1、科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【】符合“” ，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。1、定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序及无效中止康复训练的程序。2、科室自查、评估、分析、反馈、整改记录。3、主管部门的检查、反馈、整改及效果评价资料。访谈相关人员，对效果评定的标准与程序知晓与落实情况。以及其他科住院患者由康复医
12、师与临床医师共同进行评价等落实情况。抽查康复病历，患者康复效果的评价情况。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【】1、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2、有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3、有康复医学科诊疗活动评价指标。4、有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【】符合“” ，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【A】符合“B” ，并康复治疗有效率90、年技
13、术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90 、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30 天。1、患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价记录。2、加强康复住院患者医疗安全管理的制度和措施。3、康复医学科诊疗活动评价指标。4、科室评价、分析、整改资料。访谈有关人员，有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。查看科室质控记录及医院统计报表，核实康复治疗有效率等 6 项指标。4.12.5 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进
14、持续改进。评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核4.12.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【】1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4、有康复医学科诊疗活动评价指标。【】符合“” ，并1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2、主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【】符合“” ，并运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的
15、质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。1、康复科医疗质量与安全管理小组、职责、工作计划与记录。2、康复科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3、科室质量与安全管理小组自查、评估、分析、整改记录。4、主管部门的检查、反馈及效果评价资料。5、数据显示，质量与安全管理持续改进有成效。4.12.5.2 开展质量与安全的教育与培训。【】1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、1、科室质量与安全培训计划及实施记录。访谈相关人员，对核心制度、岗位职责、诊疗评审标准 评审要点 评审方法 评审结果查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核技术操作常规并严格遵循。【】符合“” ，并1、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。2、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【】符合“” ，并培训完成率90%，对重点内容的考核合格率为 100%。2、科室质量与安全管理小组对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等落实记录。规范、操作常规知晓及执行情况。查看培训资料，核实培训完成率及培训重点内容考核合格率。
