1、1. 循证护理与循证实践定义1.1 循证护理(EvidenceBased Nursing，EBN)定义：即遵循证据的护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、科学地应用最佳科研结论和证据，并与其临床经验及患者愿望相结合，转化为临床证据，以在某一特定领域作出符合患者需求的临床护理决策的过程。循证护理是在循证医学背景下产生的一种指导护理实践的科学工作方法，近年来被广泛的用于护理实践的各个领域，对提高护理服务质量起到了非常重要的作用。它强调以临床护理工作中特定的、具体化的问题为出发点，不盲目接受已经发表的科研文章的结论，将最佳科学研究的结论与其临床专业知识和丰富的经验、患者需求三者紧密结合起来
2、，促进直接和间接经验在临床护理工作中的综合应用。 1.2 循证实践(evidencebasedpractice，EBP)的定义：是应用循证护理理论指导临床决策的过程，在这个过程中应该要着重考虑：所有可获得的来自研究的最佳证据；护理人员的专业判断；患者的需求；应用证据的情境。循证护理实践是一个系统地过程，涉及所有的护理人员，其包括 3 个阶段：证据综合证据传播证据应用；或 8 个步骤 循证护理护理实践步骤：明确问题- 文献检索-评价证据 -汇总证据 -传播证据-引入证据-应用证据-评价效果。蔡文智循证护理研究与实践M. 北京：人民军医出版社，2010：52.循证护理的背景知识2.1 起源 随着全
3、球经济文化的快速发展，人们生活水平的不断提高和个人素质的不断增长，人们对医疗卫生的服务也提出了更高的要求，但目前整体医疗卫生资源相对有限，而所有的治疗和护理均不一定有最新和最完善的依据，这样就造成了医疗资源的严重浪费，并且不利于患者病情的改善和医疗及护理科研的发展。在这样的背景下，1991 年加拿大学者 Guyatt 最先使用循证医学(Evidence-based medicine，EBM)这一术语，1992 年加拿大 Lsackett 等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane 的努力下，1
4、993 年英国成立了 Cochrane 协作网，对医学文献进行系统评价。加拿大 Mcmaster 大学 David Sackett 教授于1996 年提出 “循证医学(Evidence based Medicine)”，并将其定义为“审慎的、明确的、明智的将临床研究中获得的最新、最佳的科学证据应用到患者的治疗过程中”。信息技术的飞速发展，具有丰富性、便利性和时效性特点的网络资源，为循证医学的发展提供了丰富信息来源，并起到了越来越重要的作用。20 世纪 90 年代使“循证实践(Evidencebased Practice，EBP)”又得到了进一步的发展，即把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单
5、项研究结果进行系统查询、严格评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论进行综合后形成临床实践指南(Clinical Practice Guideline，CPG) ，并在临床工作过程中提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无明确证据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率。循证实践的发展不仅提高了对患者的治疗效果和患者满意度，还可以节约大量的卫生资源，并可以推进临床疾病的研究和科研。随着循证实践的发展，其实践的过程得以完善，循证实践的过程包括四个步骤：即证据生成，证据综合，证据、知识传播和证据应用，临床护士循证护理实践水平及影响因素研究在循证实践的步骤中，证据和知识传播通
6、过严谨的规划，明确所针对的目标人群，设计出专门的信息途径、证据组织和信息处理，并以比较容易理解的方式将证据和信息传递给临床工作人员，使之应用于临床决策的过程当中嘲。至此，“循证医学”和“循证实践”开始在全球快速发展和完善，并对护理学科的发展也带来了较为深远的影响。循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。目前已发展了包括中国在内的 13 个国家；加拿大国家健康论坛(National F
7、orum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。2.2 运用 循证护理(Evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证;英国的
8、McInnes 等，系统提出了治疗腿部压疮的 RCN 循环护理指南，美国的 Rasmussen 应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。2.3 发展史 2.3.1 国外发展历史 20 世纪 70 年代，英国流行病学家Cochrane 认为，应该将医护工作的临床实践建立在合理的证据之上，并不是建立在传统的主观经验之上。1992 年，加拿大 MeMaster 大学的 David Sackett 等提出了循证医学的概念，并发表了其代表作(How to Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英国，成立了世界上第 1 个 Cochrane
9、 中心。1993 年成立了 Cochrane 协作网，正式提出“循证实践”的概念。借助 50 多个系统评价小组制定出大量的系统评价，并借助 Cochrane 图书馆向全世界更新各临床领域所需的循证证据。1996 年，Nursing Standard 杂志组织并倡导成立全球第一个以实证为基础的护理中心（HSCRO)，1998 年，加拿大与英国共同创刊了循证护理杂志，以传播并探讨循证护理实践的方法等。澳大利亚 Joanna Byigg SNHSCRO level 已成为目前全球最大的推广循证护理的机构； 受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展，尤其是在英国、加拿大和美国，遵循证
10、据的观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践在不断地被尝试。2.3.2 国内发展历史 鉴于国外先进的循证护理模式的研究和发展，国内的临床循证护理应用和研究也日趋成熟和完善。国外开展的循证护理模式对我国有着重要的影响，如国外的研究与实践合作模式、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架、医疗机构与高等院校合作的促进方式等都促进了我国护理管理的发展和规划。在我国，1996 年李幼平教授创办了中国循证医学 Cochrane 中心，把循证医学的思想传入我国，同时也带动了循证护理的发展。 1997 四川大学华西医院成立循证医学 Cochrane 中心，是我国唯一的循证医学中心，也是国际
11、循证医学第 14 个协作网；1999 年，我国香港中文大学出版了一些循证护理的相关资料，以传播循证护理思想并扩大循证护理的影响；1999 年和 2000 年，四川大学华西医院对全院临床护士人员进行了循证思想的普及培训，并将循证护理的方法应用于临床实践，使全院临床护士人员对循证医学和循证护理的思想有了初步的认识；同时，医院护理人员还完成了国内中文护理期刊所有随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT)研究的工作，汇总了大量的研究证据。2004 年，上海复旦大学护理学院成为大陆内地首家循证护理的组织机构，致力于推广循证护理实践，进行证据的转化、传播和应用，同时翻译并传播最佳临床护理实践指南，以
12、推动我国临床循证护理实践的发展。贾守梅针对老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理，做了相关了循证护理的理论与实践研究，并从识别、评估、预防和持续的评估方面寻找到相关的证据，并得出了老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理流程图。在乳腺癌术后功能锻炼、冠心病介入治疗围手术期、住院病人跌倒的预防和控制、压疮等疾病的预防和护理，开展循证护理有利于提高护理质量和缓解护患关系，同时还促进了护理科研的发展水平。但是目前国内循证护理还不成熟，循证护理的认知及实施状况较差；实施循证护理的客观条件不成熟；循证护理未进行专门的培训；护理整体队伍水平不高等。在这样的大环境下，对于国内临床护理人员就提出了更高的要求，要了解我国临床护理人员
13、的循证护理实践水平和影响因素，才能够更好的实施循证护理，持续提高护理质量，推动护理学科的发展。3.循证护理的概念内涵3.1 循证护理的概念： 是 20 世纪 90 年代在“循证医学“和“循证实践”快速发展和完善的背景下产生的一种新的护理理念，是现代护理的发展方向。全球第一所循证护理中心的英国 York 大学循证护理中心主任 Cullum 教授和美国 Rochester 大学护理学院临床研究中心主任 Ingersoll 博士在界定循证护理的概念时，借鉴循证医学的奠基人之一的 Sachett 教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(consci
14、entious, explicit, andjudicious)应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验(clinicalexpertise)相结合，参照病人的愿望 (patientspreference)，以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程。其目的就是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理。循证护理把临床护理理论与临床护理实践紧密结合起来。1996 年，英国 Y0rk 大学的护理学院成立了世界上的第一个“循证护理中心 PP9 继而提出了循证护理实践(EvidenceBased Practice，EBP)。循证护理实践是最大限度
15、的照顾患者，是依据科学证据为基础的临床实践，整合患者的主、客观资料与科学研究为最佳状态；它既满足了患者的需求，又是护理学科发展的必然趋势。因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。3.2 循证护理的内涵： 循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了 3 个要素 :(1)可利用的最适宜的护理研究依据； (2)护理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这 3 个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整
16、体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。英国里滋大学的 Closs 和 Cheater 认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。3.2 循证护理的外延（实践程序）：美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于 1995 年建立，旨在提高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程:循证
17、问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进(Total guality improvement)的模式意义更深远。EBN 模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上开，达到持续改进护理质量的目的。3.3 基本步骤： 循证护理的开展主要包括 5 个具体步骤.寻找
18、临床实践中的问题，并将其特定化(focused) 、结构化(structured)；.根据所提出的问题进行相关文献的系统综述(systematic review)，以寻找来源于研究的外部证据(external evidence from research)；.对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评审(cricital appraisal)； .将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病人需求(patients preference)相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合病人需求的护
19、理计划；.实施该护理计划，并通过自评(self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。4.循证护理的深远影响4.1 学术 对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在 3 个方面： (1)鼓励护土参与医疗干预；(2)发现护理问题及解决问题的措施；(3)发展并使用标准语言
20、来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的 Caine 和 Kenrick 在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。4.2 病人 对病人
21、而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。4.3 行业 对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。4.4 社会 对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长;具有不可忽视的卫生经济学价值。5.循证护理的前景展望5.1 循证护理的概念有待于反思和公认：苏格兰波茨莫斯大学 Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，
